黄启祥1 张伟明2
1.广东省江门市中心医院电生理室,广东江门 529000；2.广东省江门市中心医院信息科,广东江门 529000
[摘要] 目的 探讨P波离散度预测阵发性心房颤动射频消融术后复发的价值。方法 对45例接受导管射频消融术治疗心房颤动患者的Pd与复发情况等相关数据进行观察与统计分析。结果 45例患者入组复发组者共15例(33.3%)，入组成功组者30例(66.7%)；组间比较患者的性别、年龄、基础疾病以及术前Pmin差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较术前Pmax、Pd、术前月发作频次以及左心房内经差异有统计学意义(P<0.05)；术前Pd、术前发作频次、术前Pmax以及左心房内径均与房颤的复发具不同程度关联性，其中以前两者相关性相对更显著。结论 P波离散度对房颤射频消融术后的复发预测有一定的价值。
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关键词 P波离散度；心房颤动；射频消融术；复发预测
[中图分类号] R541.75[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0040-02
[作者简介] 黄启祥(1980.5-)，男，广东新会人，本科，主治医师，研究方向:心电生理。
心房颤动(AF)简称房颤，为临床常见的持续性心律失常类疾病，其发生率大概为0.9%~2.5%，并可随年龄与心血管疾病增高而呈明显的进行性递增趋势[1]。射频消融为近些年AF非药物治疗热点研究方向，相关资料显示其对阵发性AF的治疗成功率可达到95%，远期可达到80%左右[2]，此效果虽然已经比较理想，但同时由此也可以看出，AF复发仍是一个尚待突破的问题。在未有更好治疗方法问世前，最大程度实现AF复发的准确预测则可为后续的治疗争取更多时间并提供一定指导性意见，对降低患者风险与医疗费用均颇有益处。P波离散度(Pd)为新近研究较多的心电学现象之一，尽管目前比较公认其心房细胞内和细胞间的传导速度延长及窦性冲动的不均匀传播是AF发生的电生理特性之一，但是否能将其作为预测阵发性房颤术后复发的依据尚未在临床形成共识[3]。该研究通过对2011年1月—2012年12月期间接受心房颤动射频消融术治疗患者的Pd进行观察，旨在探讨其预测术后AF复发的可行性与价值,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该医院收治的初次拟接受导管射频消融术治疗的45例AF患者作为研究对象，所有患者均为频繁发生阵发性房颤者。其中包括男25例，女20例；年龄45~75岁，平均(61.4±6.9)岁；合并的基础疾病包括高血压22例，冠心病20例，心脏瓣膜病11例。另外，所有患者的术前Pmax、Pmin(Pmax与Pmin解释详见1.2.2项)、术前Pd、月发作频次以及左心房内经等计量资料详见表1。再结合后文分组与复发情况统计来看，其后分别入组到复发组与成功组患者的上述一般资料行组间比较后差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时，该组所有患者均为在接受抗心律失常类药物治疗后未观察到疗效者，该研究相关治疗方法均获得患者知情并签署知情同意书，一并报医院伦理委员为获得批准通过。
1.2 方法
1.2.1 射频消融术方法 在采用2%的利多卡因对患者实施局麻后，对其左侧锁骨下静脉与右侧股静脉进行穿刺，并将冠状静脉窦电极经左侧锁骨下静脉送入，另将Swarts鞘管经股静脉送入，采用房间隔穿刺针进行房间隔的穿刺，穿刺成功后即可将导管丝送至左房，同时将 Lasso环状电极送至各个肺静脉口标测肺静脉电位。在三维Carto系统导引下，对左房的三围图形进行重构，经股静脉造影，多方面参考以Carto系统标测出肺静脉口，以消融导管沿肺静脉口环肺静脉消融，以Lasso环状电极于肺静脉内标测，直至左右肺静脉内电位消失。
1.2.2 Pd测量方法 于术前，术后1h内、7d、3个月、6个月时对患者行体表心电图检查，测量方法为：将患者取仰卧体位，并引导其将呼吸调节到理想平静状态，接着采集8~10个心动周期，采用心电图机GEMS IT MAC 1200 ST行12导联同步心电图同步记录，设置走纸速度为50mm/s，增益为20mm/mV[4]，选择基线相对更为平稳且图形更清晰的心动周期进行测量。借助直尺、分规与放大镜等采用手工方法进行P波时限的测量，每次测量其导联数应不低于8个，同时进行3~5个P波时限的连续测量并计算平均值。具体方法为：P波测量起点为 P波起点与等电位交点或结合处(A线)，P波测量终点为 P波终点与等电位线交点即可确定最大 P波时限(B线)，和最小P波时限(C线)。A-B距离即Pmax，A-C距离即Pmin，C-B距离即Pd。
1.3 观察指标与分组
统计所有患者的性别、年龄、基础疾病、左心房内经、术前Pmax、术前Pmin、术前Pd、术前月发作频次以及AF复发情况，术后随访6个月，将复发者定义为复发组，未复发者定义为成功组。
1.4 统计方法
该研究所得数据采用spss17.0统计学软件进行处理，计量资料采用表示,行t检验，计数资料采用率(%)表示,行c2检验。另对相关临床资料及术后记录的体表12导联心电图Pmax值及Pd值等接纳行Logistic多因素回归分析，以考察其与AF复发的关系，同时采用backward：Wald方法计算相对危险系数(RR与)95%可信区间(95%CI)。
2 结果
2.1 复发情况统计结果
随访结果显示，45例AF患者入组复发组者共15例(33.3%)，入组成功组者30例(66.7%)，组间比较复发率差异有统计学意义(c2=15.108，P<0.01)。
2.2 射频消融术后的预测因素分析
结果显示，术前Pd、术前发作频次、术前Pmax以及左心房内径均与房颤的复发具不同关程度联性，其中以前两者相关性相对更显著，见表2。
3 讨论
房颤是因为双侧的心房同时存在多个迁移性折返波阵面无序运动的结果，其心房解剖学与电生理活动均会发生不同程度的改变或异常，其中的Pmax延长为房内或房间传导延缓的标志，为Pd则是存在与心房内部个部位依从性各向异性电活动的标志[5]。P波离散度(Pd)的概念率先由Dilaveris PE等人[6]在1998年提出，同时他们通过研究认为，可将Pd是可以作为一种相对更为简单的生理指标来对阵发性心房颤动做出预测的，同时将Pmax≥110 ms与Pd≥40ms作为了一个预测临界点。之后，我国的学者也对Pd与AF的关系给予了极大关注并开展了一定临床研究，这些研究文献的数据表明[7-8]：Pd能够提高最大P波时限预测房颤的价值资料表明单独应用P波最大时限这一心电图指标时预测房颤的敏感性达85%，特异性72%，而该研究发现，AF患者在接受射频消融术后，其复发患者的术前Pd较获得成功治疗的患者显著偏大，而其他诸如性别、年龄、基础疾病等因素则差异无统计学意义。同时若按上述预测临界点的标准，该研究中术前Pd预测术后房颤复发的敏感性为86%，特异性为92%，这也与上述资料所提示的敏感性与特异性相似，并且效果更为满意。由此可以推测，Pd的偏大在一定程度上提示了心房内电活动的明显异质性，该类患者存在产生和维持房颤的基质，为术后房颤复发的高危人群。基于此，研究认为，P波离散度对房颤射频消融术后的复发预测有一定的价值。
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参考文献
[1] 陶惠伟，刘少稳，林佳雄，等.P波离散度与阵发性房颤经导管射频消融术后复发的关系[J].中国临床医学,2009,16(4)：498-500.
[2] 李娟，赵帅.P波最大时限和P波离散度对高血压合并阵发性心房颤动患者的预测价值[J].中国医药导报,2012,9(24)：44-45.
[3] 常栋，褚振亮，高连君，等.P波离散度对房颤消融术后预后的影响[J].临床心电学杂志,2012,21(2)：102-105.
[4] 郭彦平.老年高血压患者P波离散度与阵发性心房颤动的关系[J].承德医学院学报,2013,30(1)：37-38.
[5] 李辉，宋建平.右室起搏对心室同步性及P波离散度的影响[J].安徽医药,2013,17(3)：408-410.
[6] Dilaveris P E,Gialafos E J,Sideris S K,et al.Simple Electro cardiographic Markers for the Prediction Paraoxysmal Idiop atjic Atrial Fibrillation[J].Am Heart J,1998,135(5):733-738.
[7] 夏立志，高振军，胡秋玲.P波离散度对心功能不全患者阵发性心房颤动的辅助诊断价值[J].航空航天医学杂志,2012,23(6)：663-664.
[8] 吴敏.阵发性心房颤动患者窦性心律下P波离散度及最大时限的临床分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(34)：12-14.
(收稿日期:2013-12-20)