陈 政
北京协和医院,北京 100061
[摘要] 为了确保病案自身质量，必须提升医务人员对病案质量的重视程度，推进病案质量持续改进，从而使医务人员在治疗过程中具有规范性和法律性，使病人自身合法权益得到保障，提高诊疗过程的安全性。对病案质量加强管理是关系到医疗质量和医疗安全的重要环节，病案质量的好坏和医院自身形象息息相关，为了对病案管理工作中出现的问题进行有效的解决，必须使病案质量得到持续改进。
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关键词 ] 病案质量管理;医疗质量;改进
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0174-02
病案质量是关系到医疗质量以及医疗安全的重要环节，其优劣程度和医院自身密切相关，对能否保障医护人员以及病人的自身权益具有关键的作用。当前随着医疗事故纠纷数量逐年增加，病案作为一种法律依据，可以对医疗纠纷以及医疗事故进行相应的处理，因此为了对医护人员和病人合法权利进行保护，要对病案质量进行持续改进。持续质量改进是一种新的质量管理理论，它的特点是加强过程管理以及环节管理，并进行严格控制，特点是具有持续性，最终使质量达到更高的标准，因此将其用于病案质量管理中是非常有必要的。
1 病案首页书写规范化在医疗质量中的重要性
通过病案首页可以反映出病人住院后采取的相应诊断和治疗，是进行医疗统计的原始资料，上面记录了住院病人的基本情况。书写病案首页的要求包括：满足病人的身份识别要求、满足病史资料检索要求、满足医院统计管理要求以及满足医疗质量评价等要求。病案首页是病案中信息量最多的部分，它包括了病人的基本资料、住院资料、诊断资料、手术资料、治疗费用及其他资料。将病人的初始资料构成的病案首页数据输入进电脑后，经过统计学处理，可以为医疗质量管理工作提供相关的参考资料。因此保证病案首页书写完整、准确以及详细，对病案质量和医疗统计等多方面的工作是非常关键的。
2 病案书写质量对于依法治院的重要意义
2.1 病案是处理医疗纠纷的法律依据
对患者的病历进行规范的书写以及管理能够增强病案的法律效力。我国法律条文中《关于民事诉讼的若干规定》明确规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”，这项规定称之为 “举证责任倒置”。举证责任倒置的制定有两个后果，一方面使医疗机构的举证责任加重，另一方面使医疗机构的诉讼风险大大提高。2002年推出的《医疗事故处理条例》将病案正式赋予了法律依据的属性，病案中的任何内容都能起到法律效力。因此，加强病案的质量管理，规范病案的书写是非常重要的。保证病案资料的客观性、真实性及完整性，是对举证责任倒置进行应对，避免发生医疗风险的有力依据，否则当发生医疗纠纷时就需要医院承担相应的法律责任。
2.2 病案质量要依法控制
病案是医疗文书中非常重要的一种，是能够起到法律效力的法律依据，必须进行依法质控。大部分医院通常将病案质量控制的重点放在最后阶段，尽管能够使病历提升相应的质量，但是对病历质量进行终端控制不能对医疗失误进行直接的预防和控制，经常会出现诊断不确切、医嘱不恰当、相关的治疗记录不完整、没有及时对知情同意书进行签字等情况。而出现这些失误必须在病人住院期间才能进行修正或补充。病案是详细记录医疗过程的最初记录，从病案中可以发现治疗环节中存在的不当问题。因此医院要把病历质量控制的重点从“终端控制”转变为“过程控制”，提高病历过程质量检查的力度，将医疗过程中出现的失误及时找出并积极的预防，使病历在记录过程中最终成为质量过硬的病历。质量控制部门每月要定期对病案进行抽查，一旦发现问题要及时向有关部门反映，并及时进行处理。依法对病历进行质量控制，能够使病历质量得到提高，从而更好的提升医疗质量。
3 病案信息在医疗质量的评估以及持续改进中的作用
病案是医院管理中非常重要和珍贵的信息资源，其作为一种记录医疗过程的载体，能够对医疗过程中的不同信息和统计数据进行真实、完整以及客观地反映， 并能够客观体现出医院自身对医疗质量的管理能力。在医院进行信息化管理的过程中，通常要采用数据对事物进行比较以及评估。通过利用病案首页录入系统， 能够在医院管理的不同方面发挥作用，例如统计单病种质量的控制情况、统计住院病人疾病的不同排序、统计住院病人手术的不同排序、统计患者在3 d内的确诊率、统计抢救成功率、统计术前与术后诊断吻合率、统计患者平均住院时间以及对医保病人住院信息进行查询等都提供了极大的方便。通过对这些统计资料进行分析，有关部门可以正确评价医院的业绩；通过病案资料的记录，医院领导可以了解临床治疗的效率，并随时可以监控医疗质量；尤其是通过对整个医院的疾病种类以及各科疾病种类在每个年度进行对照，可以找出医院中的重点科室，从而对医院中的人力资源进行合理配置，更好的调整技术力量，引进相关的先进技术等，更好的提高医疗质量，并推动医疗质量的持续改进。
4 病案质量存在问题
4.1 病历记录没有及时书写
相关的医务人员没有根据一定的时限将患者的入院情况、首次治疗过程、医生查房的过程、患者发病过程以及手术过程等进行及时记录，仅依靠回忆对相关记录进行补写，因此不具备真实和客观性。
4.2 复制病历
电子病历应用于临床可以为医务人员提供很大的方便，使医务人员节省了时间，提高了工作效率；但在此过程中有部分医师为应付书写，不进行相应的分析，对已有的病历模板进行复制，因此导致不同疾病的病历资料内容相似，没有自己的特点。
4.3 病历记录不准确
表现为医生查房记录不细致，内容千篇一律，没有发现具体问题，检查患者身体没有发现异常，对患者自身的异常情况没有进行分析，不能评价诊断是否准确以及诊疗计划是否合理。
4.4 签字不及时
医务人员由于缺乏对病历书写规范性的重视，部分医师没有了解到病案作为法律依据能够在医疗纠纷以及医疗事故评定中起到重要作用，因此在某些特殊检查以及治疗中，如胃镜检查、肠镜检查和穿刺治疗等，没有给出相关的知情同意书，漏掉签字或替别人进行签字。
4.5 病历记录不详细
对患者病情的记录非常简单、雷同部分非常多，错字和漏字情况明显，还有的字迹潦草导致不能进行辨认。
4.6 病案管理存在松懈
由于病案没有严格的管理制度，在病案的收集、整理和使用过程中存在遗漏丢失的情况。
4.7 病案违章借阅
部分医务人员没有办理相关的借阅手续私自将病案带出，在借阅中对病案进行涂改，导致病案发生失真，还有的医务人员将科学价值比较高的病历资料占为己有，不予归还。
4.8 病案管理过程中存在违规行为
当发生医疗纠纷后，相关的病案资料没有依据规定进行封存，存在私自修改和填补的情况，极少部分医务人员为了个人利益目的制作虚假的病案。
5 病案管理质量持续改进的重要性
5.1 保证医务工作者在诊疗过程中具有合法性
病案是具有法律效力的文件，现代医院管理工作中对于病案进行管理是非常重要的一个环节，病案管理质量的优劣和医院自身形象紧密相关。当前随着医疗纠纷事件数量的不断上升，医疗事故逐渐成为了社会的舆论焦点和热点问题，发生这些事故对医院自身形象和良好的声誉造成了极大影响，因此必须加快推进病案质量管理持续改进，从而避免医疗纠纷的发生。
5.2 保证诊疗过程中病人的自身安全
在医院工作中，病案质量是确保医疗质量以及医疗安全的重要环节，医院自身的管理程度通过客观、真实的病历书写能够得到完整的反映，一个医院的医疗质量和治疗水平，也可以体现出医务人员自身的工作态度和责任感，对于医院具有的社会影响以及自身的经济效益非常关键。
6 病案质量持续改进的措施
6.1 医院领导要高度重视
对于病案质量管理工作，医院相关领导要高度重视，在日常工作中将病案管理纳入议事日程，建立领导目标责任制，要确保病案管理工作能够同其他各项工作发展一致，通过制定不同的管理制度对日常病历书写进行严格的规范和约束，使病案管理取得科学合理的发展。
6.2 加强病案质量控制增强病案质量控制力度，从而做到依法治档
医院要在病案记录全过程中严抓质量管理，通过构建医院监管、医师监管、科室监管以及病案室监管等四级质量控制网络，从而进行分级管理，并且要定时对病案进行抽查，还要将病案室具有的作用发挥出来，从源头上对病案失误进行防范，避免出现不合格的病案。
6.3 提升病案管理人员的素质
怎样能够依法使用以及管理病案，取决于病案管理人员自身素质的高低。因此使病案管理人员提升自身的素质和能力，对于医院管理工作是非常重要的。通过提高管理人员的培训力度，增强他们依法管理的观念以及对病案进行现代化管理的技能，从而更好的实现依法治档的目的。
6.4 加强法制教育宣传
要增强法制教育，积极宣传法律意识，使病案管理人员的法制观念不断得到增强，如果不能进行充分认识，就不能做到依法管理。医院领导要大力推广普法教育，使医务人员能够自觉的遵纪守法，从而更好地推进依法治档工作，严格控制好病案质量。
6.5 完善相关制度，推进依法管理
推进依法治档以及更好的利用和管理病案需要构建完善的制度。医院通过构建并完善相应的制度，对病案进行规范管理，确定医务人员对病案管理的岗位职责，制定病案管理责任制，实行质量负责制，通过这一系列监督机制，使得病案质量能够取得依法管理。
6.6 制定奖惩制度
医院要设立质量控制检查小组，每月定期对病案质量进行分析，对病案中出现的问题以及失误进行通报，并汇报给医务处，对相关科室及人员病案中出现严重问题的进行全院通报，并进行经济处罚，科室的绩效考核也要考虑在内，做到奖惩分明，通过处罚手段提高医务人员的病案质量意识。
7 结语
由于病案是一种具有法律效力的文件，其书写的客观性、真实性和准确性对病人以及医务人员的切身利益影响重大，和医院自身形象以及经济效益息息相关。因此，只有推进病案质量得到持续改进，严格规范和控制病历的书写质量，提高病案管理力度，才能更好的保障病人的就医安全，合法的维护医院及医务人员的正当权益。
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（收稿日期：2013-12-11）