杨金丽
第四人民医院 山西省临汾市 041000
【摘 要】目的：探讨硬膜外麻醉的选择和术中管理的措施。方法：对我院接受麻醉治疗的患者进行回顾性分析，在此基础上研究硬膜外麻醉的选择的禁忌症及术中护理。结果：硬膜外麻醉的选择需要根据患者的具体病情进行筛选，是有选择性的。结论：正确的选择麻醉方式可以有效地治疗疾病，临床医师应正确的掌握硬膜外麻醉的适应症，避免发生严重的并发症，导致全身中毒和神经损伤。
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关键词 硬膜外麻醉；选择；术中护理
硬膜外麻醉师将麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时时期支配区域产生麻痹，使患者感觉不到疼痛，提高了手术的质量。麻醉术是各种手术前主要的止疼途径，麻醉质量是保证患者麻醉及手术安全的关键因素，麻醉质量的降低对患者的生理功能可造成影响，增加术后并发症的发生率，严重可危及生命[1]。为了更好的了解麻醉的选择方法和术中的护理措施，现将我院对患者的访视调查结果报告如下。
1 硬膜外麻醉的选择
（1）禁忌肥胖、瘦弱、营养状况不良、长期卧床、脱水的患者选择硬膜外麻醉术[2]。如患者过度肥胖加之行上腹部手术，手术时间较长，需要选择全麻，避免硬膜外麻醉，以防术中出现呼吸衰竭；对于瘦小、营养状况不良及长期卧床的患者，硬膜外麻醉也应列为禁忌症，在术中容易出现全身循环衰竭。
（2）禁忌异常出血或有凝血功能障碍者禁忌选择硬膜外麻醉。在术前，常规询问患者以往有无异常出血或瘀斑，是否使用过关于凝血的药品。如有异常出血是的患者，应进一步检查其凝血功能，保证手术顺利进行的最低血小板计数为50*109/L，PT 和PTT 最低的活动度为20%~40%，对于瓣膜置换术后的患者进行凝血功能的监测尤为重要，术前3~5 天停止口服抗凝药，同时开始静脉注射肝素。椎管或硬膜外麻醉前4~6 小时停用肝素，术后1 小时在继续使用，可以防止硬膜外血肿。除了有明确的异常出血或瘀斑，需要服用抗血小板药物（阿司匹林或其他非甾体类抗炎药），患者均可选择椎管或硬膜外麻醉。
（3）既往病史有腰间盘突出、腰腿痛的患者禁忌使用硬膜外麻醉或椎管内麻醉，以防在麻醉后腰背痛加重[3]。
（4）禁忌贫血患者选择硬膜外麻醉。
ASAI~II 级患者，术中失血量较小，容易补足充分，心血管功能稳定，Hct 可以降至18%，患者有系统性疾病但代偿良好者（ASAIII 级），Hct 最少不低于24%，而患者有冠心病或其他心血管功能明显不全者，Hct 应保持在30% 以上。出现创伤及潜在的多功能衰竭混着，Hct 应高于35%以上。
（5）禁忌高血压、冠心病的老年患者选择硬膜外麻醉，避免麻醉诱导期发生低血压。
（6）向患者说明麻醉手术的风险意外及禁忌处理措施，取得患者的同意后签字，向患者解释，若手术时间过长或阻滞失败、手术超出预料的范围，可能会选择全身麻醉。
2 麻醉术中的管理
（1）术前晚上给予患者镇定药咪唑安定5~10mg口服，术前30min 肌肉注射0.3mg的东莨菪碱或0.5mg 的阿托品和50mg 的哌替啶。
（2）抗高血压药物可用至术日晨，在术日晨停用，术后继续服用。
（3）备好氧气、麻醉呼吸机、喉镜、气管导管、吸引装置等。
（4）阻滞平面与生理影响。心血管系统：低血压与交感神经组织的程度紧密相关。交感神经阻滞会引起动静脉血管容量的扩张，致使体内血管的阻力下降，影响静脉回流。若阻滞平面低于T4，压力的感受器活动增加，会导致心交感神经纤维活动增强和上肢血管收缩。若阻滞平面高于T4，可阻滞心交感神经，引起心动过缓、心排出量降低、血压进一步下降。在老年患者、血容量低、静脉回流受阻的患者，上述症状会更加明显。术前预先静脉输液、给于血管收缩的药物和抗胆碱药可最大程度上缓解这些不良症状。呼吸系统：低体位的脊麻对通气无明显影响。当阻滞平面高达胸部时，患者会逐渐出现向上发展的肋间麻痹。对于腹式呼吸的仰卧位手术患者，肋间肌麻痹对其通气的影响微乎其微。但对于肥胖的患者，其通气可明显受到抑制。使用阿片类或小剂量局部麻醉行硬膜外镇痛：这些药物急几乎不会导致运动神经阻滞，并且有助于清除肺内分泌物，对胸部手术的患者术后护理有益处。
（5） 麻醉前静脉输入复方氯化钠500~1000ml，可降低低血压的发生。必要时可单次静脉注射麻黄碱5~10mg，心动过缓时可静脉注射0.5mg 阿托品，缓解心动过缓。麻醉平面消失后，外周血管张力恢复，容易导致肺水肿的形成，因此心肺功能不全的患者在进行大量静脉输液是要慎重。
（6）硬膜外麻醉后，禁止移动患者。
（7）穿刺时避免刺破蛛网膜和内置管时避免损伤蛛网膜下隙。在穿刺针进入硬膜外腔后，需要经针注入少量的气液，等撑开各种组织的间隙后在置管是一种安全有效的方法。
（8）在推注药物时，密切观察患者的面部表情，与患者进行交流，若发现患者出现异常，立即给予面罩吸氧，不要是进行插管，人工呼吸。
（9）阻滞不全给于镇痛药物时，推注速度缓慢，同时观察吸氧后患者的呼吸变化，若治疗效果不理想可放弃硬膜外麻醉改用全麻。
综上所述，正确的选择麻醉方式可以有效地治疗疾病，临床医师应正确的掌握硬膜外麻醉的适应症，避免发生严重的并发症，导致全身中毒和神经损伤。
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参考文献
[1] 李亚莉. 全麻复合硬膜外麻醉在胸科手术中的运用[J]. 内蒙古医学杂志,2010,42(10):1212-1213.
[2] 钱兴文. 全麻复合胸段硬膜外阻滞对病人应激反应的影响[J]. 河北医学,2011,17(8):1079-1080.
[3] 赵学礼. 全麻复合硬膜外阻滞及单纯全麻对胸腹部手术应激反应的影响[J]. 山东医药,2009,49(50):106-1070.