黄国平
解放军第四五五医院 上海市 200052
【摘 要】剧烈干呕、呕吐或其它原因致腹内压骤然增加，造成胃贲门、食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂，并发大量出血，称为（又称Mallory-Weiss 综合征）。是上消化道出血少见的原因之一。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 食管贲门粘膜撕裂；胃镜检查；护理
1 临床资料
患者男，41 岁。患者因饮酒后出现中上腹不适，间断呕血3 次，解柏油样便6 次，于2013 年8 月25 日入院。入院资料血常规提示：白细胞123.44*10?9 ∕ L,中性粒细胞百分率61.9%， 红细胞5.17*10?12 ∕ L, 血红蛋白160g ∕ L， 血小板254*10?9 ∕ L。粪常规提示： 大便颜色黑色，性状水样，隐血实验阳性。腹部B 超提示： 肝内脂肪浸润， 脾、胰、双肾未见占位。入院后给予抗生素抗感染、抑酸、止血及营养支持等治疗。于第2 天患者再次解柏油样便100ml，胃镜检查提示贲门11 点处可见贲门粘膜呈条状撕裂，因患者呕吐明显不能耐受，未予行胃镜下止血治疗，血常规提示：白细胞4.64*10?9 ∕ L, 中性粒细胞百分率55.9%，红细胞2.68*10?12 ∕ L, 血红蛋白60g ∕ L，血小板180*10?9 ∕ L 遵医嘱给予输红细胞悬液纠正贫血扩容，低温沉淀物加强止血等对症治疗，定期监测血常规变化。入院后第4 天患者解柏油样便两次约200ml，同时出现心悸、大汗淋漓，一过性黑朦，监测血糖为2.8mm ∕ L，遵医嘱予口服凝血酶加强止血及高糖静脉滴注纠正低血糖，后复测血糖5.8mm ∕ L, 于第9 天患者开始进低温流质饮食，无再出血现象，并逐渐过渡饮食。复测血常规提示：白细胞6.38*10?9 ∕ L, 中性粒细胞百分率69%，红细胞2.83*10?12 ∕ L, 血红蛋白91g ∕ L，血小板333*10?9 ∕ L 血小板180*10?9 ∕ L，大便正常。患者病情恢复顺利，于第15 天痊愈出院。
2 护理
2.1 基础护理
2.1.1 一般护理
置患者单间，安静卧床休息，保持室内空气新鲜，定时通风，避免异味、异物的刺激，及时倾倒呕吐物，更换被污染的衣服和被褥，保持床单位清洁整齐，避免褥疮及湿疹发生。同时减少陪护及家属探视，避免交叉感染。呕血时立即将患者头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2.1.2 口腔护理
由于患者出血期间禁食、水，需每日用生理盐水清洁口腔两次；呕血时因口腔有腥臭味，应随时清洁，保证口腔清洁、无味。必要时口腔护理后用碳酸氢钠漱口，嘱患者将漱口水含在口腔内闭口，然后鼓动双颊及唇部，使溶液能够在在口腔内充分接触牙齿、牙龈及黏膜表面，并利用水力反复地冲洗口腔各个部位，是口腔得以充分的清洁，使内的微生物密度也相应减少。护理时严密观察口腔黏膜的颜色，舌苔的变化，了解有无溃疡的发生。为避免口唇干燥，口腔护理后用石蜡油或润唇膏涂抹口唇。
2.1.3 饮食护理
出血患者的饮食护理至关重要，主要体现在出血期间护理及恢复期护理。出血期大量出血时，应暂时禁食、水，迅速由静脉输液维持机体水电解质酸碱平衡。后期少量出血时，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血，流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。恢复期一般在出血停止 24 小时-72 小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血现象。情况稳定后，逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。
2.2 胃镜检查护理
告知患者尽早进行纤维胃镜检查可以明确诊断，并可及早进行有效的治疗措施。
有统计显示，在出血后平均10.3h 内即进行胃镜检查，可以找到出血病变部位；而在出血42.9h 以后再进行纤维胃镜检查，则很难找到出血的来源[2]，给临床诊断和治疗带来极大的困难。检查前告知患者注意事项：
（1）嘱患者先排空小便。
（2）为了使胃镜能顺利地通过咽部，做胃镜检查前一般要用咽部麻醉药，告知患者用药要领。
（3）检查时，告知患者松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位，或根据需要改用其他体位。
（4）入镜后，不能用牙齿咬镜，以防咬破镜身的塑管。身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。如有不适情况，在不能忍受时可用手势向检查者（医生或护士）示意，以便采取必要措施。
2.3 护理观察
严密观察患者血压、心率、体温、脉搏、血氧饱和度、神志及尿量等指标的变化，并做好记录。同时注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。另外加强对患者末梢循环、皮肤色泽及弹性的观察，并注意保暖。
2.4 心理护理
心理护理是护理工作的重要一环，是护理实践过程中不可缺少的环节。食管贲门粘膜撕裂症患者开始发病时往往不太重视，而等到发生消化道大出血后，又表现出焦虑烦躁的情绪。因此，护理方面：
（1）责任护士热情主动接待患者，消除患者对医院的陌生恐惧感，以取得患者的信赖，建立友好的护患关系，对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估方法[1]。
（2）多深入病房对患者进行心理疏导，介绍此病的发生、发展及同类疾病患者的转归，说明不良情绪对疾病的影响，使患者保持良好的心态，主动配合治疗。
（3）发动社会资源，积极争取家属的配合，让家属安慰鼓励患者，在患者面前保持良好的精神状态，加倍地从生活上、心理上呵护患者，使患者体验到家庭的温暖，正确的对待自己的疾病。
2.5 用药护理
食管贲门粘膜撕裂综合征主要表现为消化道出血，故严格遵医嘱给药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应至关重要。我科针对本病常用特殊药物为生长抑素及凝血酶冻干粉。
2.5.1 生长抑素
生长抑素是一种白色或类白色的疏松块状物或粉末，主要成分为生长抑素，辅料为甘露醇，注射用水，冰醋酸。分子式为：C76H104N18O19S2。用法用量：
（1）静脉给药（静脉注射或静脉滴注）
（3）通过慢速冲击注射（3-5 分钟）
0.25mg 或以每小时0.25mg 的速度连续给药。
（3）连续给药需用本品3mg 配够使用12 小时的药液，输液量调节在每小时0.25mg。
注意事项：
（1）严格控制速度，使用微量泵给药。（2）建立独立的静脉通路，与其他药物分开给药。
（3）生长抑素会抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，治疗初期会导致低血糖的发生，故应监测血糖变化，如有低血糖反应应及时处理。
（4）少数患者用药后会出现恶心、呕吐，眩晕面部潮红等不适主诉，用药前做好解释工作。
（5）连续给药时，应不间断注入，换药间隔最好不超过3 分钟。
2.5.2 凝血酶冻干粉
凝血酶冻干粉是牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的无菌冻干制品。每1mg 效价不得少于10 个单位。含凝血酶应为标准量的80%-150%。此患者的主要用法为用生理盐水或温开水（不超过37℃）溶解成10-100 单位的溶液口服。注意事项①严禁注射，误入血管可导致血栓形成，局部坏死危及生命。②必须与创面直接接触才能达到止血的效果。③必须新鲜配制使用。
3 健康指导
向患者及家属介绍本症的黏膜裂伤病变大多数经治疗可以完全愈合，仅极少数出血严重而止血无效者需急诊手术，以取得患者及家属的配合；教会患者及家属识别早期出现征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动；保持良好的心理状态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，戒烟戒酒；剧烈咳嗽、用力排便、举重、喘息状态、癫痫发作等引起腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的基本原因，因此预防腹内压力或胃内压力骤然升高是关键。
4 小结
食管贲门黏膜撕裂症是由于腹内压力或胃内压力骤然升高而引起的消化道出血疾病，但近年来亦有重症中毒患者洗胃后引起贲门黏膜撕裂的报道[3]。随着纤维胃镜的广泛使用，本症报告的病例数逐渐增多，约占整个急诊胃镜检查诊断上消化道出血病例的2 ～ 15[4]。频繁而剧烈的呕吐，呕血或黑便，纤维胃镜检查见食管贲门黏膜和黏膜下层纵行线状裂伤，是该综合征的诊断要点。因此，在护理过程中，不仅要制定个性化护理，加强心理护理，基础护理及有效的健康宣教，还应了解胃镜下止血治疗的方法和过程，做到更好的护理，促进患者康复。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 胡军, 王琪钰, 王雅琴. 对入院患者心理状态评估方法的比较[J]. 中华护理杂志,2000||(06).
[2] 周殿元，张业历. 胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱[M].北京: 军事医学科学出版社,2000,38-39．
[3] 刘喜文, 张茹英, 尼春萍等. 洗胃后贲门黏膜撕裂的护理[J]. 中华护理杂志,2002,37(1)}21-23,4.
[4] 龚均, 李淳成. 食道疾病防止200问[M]. 西安: 世界图书出版西安公司,1998,106-107.
作者简介
黄国平（1983-）女，大学本科学历。现为解放军第四五五医院主管护师，主要从事临床护理工作。