陆元兰李玮吴潦章宋仁杰钱民李建国
遵义医学院附属医院急诊科 贵州省遵义市 563003
【摘要】目的：探讨使用抗五步蛇毒血清联合输注新鲜血浆治疗对蛇咬伤患者凝血功能障碍的干预作用。方法：选取2013年1月-2014年10月本院急诊留观及病房收治的蛇咬伤患者218例，就诊时间为咬伤后24小时内，其中46例蛇咬伤患者并发凝血功能异常，随机分为常规治疗组20例和抗五步蛇毒血清联合输注新鲜血浆组26例。记录所有患者的性别、年龄、治疗方法，每日监测患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)，比较两组治疗对患者的凝血功能相关指标恢复时间的比较。结果：两组治疗患者的PT、APTT. TT.FIB.均较治疗前有所改善，抗五步蛇毒血清联合输注新鲜血浆组凝血功能恢复正常平均时间为3.15±1.38天，常规治疗组恢复平均时间为9.9±1.97天，P<O.05，差异均具有统计学意义。结论：抗五步蛇蛇毒血清联合输注新鲜血浆组较常规治疗组凝血功能恢复时间明显缩短，明显减低患者全身出血和重要脏器出血风险。
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关键词 蛇咬伤：凝血功能；抗五步蛇毒血清；新鲜血浆
贵州的气候温暖湿润，属亚热带湿润季风气候，山区树林较多，蛇咬伤较为常见，尤其是毒蛇咬伤。由于缺乏蛇的相关知识，大部分病人在被咬后来院就诊时无法说清蛇的种类及特点，因此很难对蛇咬伤的毒素种类做出正确的判断，只能根据临床表现推测蛇种类。抗蛇毒血清，是蛇伤病人的特效药，越早应用疗效越好，如能确定蛇的种类，运用相对应抗蛇毒血清效果更佳。本研究针对蛇咬伤后出现凝血功能异常患者，选择使用抗五步蛇蛇毒血清联合输注新鲜血浆，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择和分组
选取2013年1月一2014年10月本院急诊留观及病房收治的蛇咬伤患者218例，其中男137例，女81例，排除无毒蛇咬伤、非循环毒蛇咬伤，就诊时间为咬伤后24小时内，其中46例蛇咬伤患者并发凝血功能异常，随机分为常规治疗组20例和抗五步蛇毒血清联合输注新鲜血浆组26例。
1.2临床治疗和观察指标
1.2.1常规治疗组
(1)伤口切开引流：伤口局部用生理盐水反复冲洗，挤压排毒并沿牙痕处行“+”或“++”字切开，切口深达皮下，使血液及淋巴液外流排毒，每日清洁创面，观察渗液、渗血情况，有无感染。
(2)口服外敷季德胜蛇药；首次20片，以后每6h服药1次，10片／次，直至中毒症状减轻、局部消肿时停药，同时避开伤口周围外敷季德胜蛇药至肿胀处，使用75%酒精或醋保持外敷药物湿润。
(3)抑制炎症反应：地塞米松lOmg加入0.9%生理盐水100 mL静脉滴注，连续3天。
(4)对症支持治疗；治疗过程中注意保持创面清洁、观察患肢肿胀、血运有无感染，防止骨筋膜综合症，必要时行抗感染、切开减压、截肢等对症处理。1.2.2抗五步蛇蛇毒血清联合输注新鲜血浆组
在常规治疗的基础上予：
(1)每日输注新鲜冰冻血浆400ml-8001，直至凝血功能基本正常；
(2)入院后立即行抗五步蛇蛇毒血清皮试，皮试阴性者，予抗五步蛇蛇毒血清6000U静脉注射，皮试阳性者予以脱敏注射法，第二、三天予抗五步蛇蛇毒血清2000U静脉注射；连续给药3天。
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0进行数据分析。正态分布的计量。
资料采用x+s表示，两组均数的比较采用t检验；P值<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1 一般资料
本次研究共收集蛇咬伤并凝血功能异常患者46例，其中常规治疗组20例和抗五步蛇蛇毒血清联合输注新鲜血浆组26例，性别构成以及年龄之间的差异无统计学意义(P>0.05)。PT>120s、APTT>120s、TT>120s、FIB<0.5 g/l均达我院危急值报告指标，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2两组凝血功能恢复指标和恢复天数
3讨论
五步蛇的毒素是以蛋白质构成的溶血毒素，主要为血循毒，当血循毒素进人人体后，大量凝血因子被消耗，临床上常出现难以控制的出血倾向，继而会肿大、起泡、组织坏疽以及溃疡，随后更会感到晕眩及心跳加速。蛇咬伤临床就诊患者，无法准确确认蛇种类，蛇咬伤合并凝血功能障碍，根据临床推断尽快选择使用抗五步蛇毒血清，中和体内游离蛇毒，减少对凝血机制的破坏。使用时间在24小时内效果最佳，24-72小时内仍有游离蛇毒存在，建议常规使用三天。观察病例中曾出现使用抗五步蛇蛇毒血清1天后，凝血机制恢复，次日停用抗五步蛇蛇毒血清，再次出现凝血功能障碍，所以24-72小时内使用蛇毒血清仍有效。当蛇毒素和蛇毒酶进入体内，消耗了机体内大量的凝血因子，使机体抗凝物质增多、纤维溶解亢进，同时存在明显的血管内皮细胞损伤，已经导致机体凝血功能障碍，无特效解毒药，予输注新鲜冰冻血浆，补充消耗凝血因子和切口渗出胶体，促进凝血功能恢复有明显效果。毒蛇咬伤早期应沿牙痕处切开引流排毒，如合并凝血功能异常，切口处渗血、渗液过多，可加压包扎切口，观察生命体征、血流动力学，积极进行液体复苏，必要时予输注红细胞、新鲜冰冻血浆，维持血流动力学稳定。本研究46例患者，抗五步蛇蛇毒血清联合输注新鲜血浆组较常规治疗组凝血功能恢复时间明显缩短，明显减低患者全身出血和重要脏器出血风险，值得在临床上广泛推荐使用。
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参考文献
[1]蔡洪涌，何远杰，肖雪．贵州遵义地区蛇咬伤流行病学特点分析[J].临床急诊杂志，201 3，14 (8): 369-370.
[2]王颂扬，邹利群．抗蝮蛇毒血清静脉输液速度对蝮蛇咬伤患者凝血功能影响的研究[J]．华西医学，2014, 29 (6):1037-1039.
[3]陈建峰，何少娟．蛇咬伤患者的临床急护研究[J].中国高等医学教育，201l (3)：125，138.
[4]雷丹青，蒙怡，刘绵林等．尖吻腹蛇蛇毒抗凝、纤溶组分的分离及对凝血系统的影响[J].中成药，2006，28 (4)：545-547．
[5]洪菲.73例五步蛇咬伤患者的凝血功能检测结果分析[J]．检验医学，2009，24(9)：670，675.
[6]李清平，刘治昆，周文忠等．五步蛇咬伤患肢早期切开引流的可行性和必要性研究[J]．中国全科医学，2 013, 16 (15): 179 6—1798.
[7]刘晓惠，廖华伟，张捷，蛇伤患者凝血、抗凝、纤溶系统的变化及临床意义[J].华西医学，2009，24 (5)：1163—1164．
[8]刘治昆，李清平，周文忠等.296例五步蛇伤溃疡相关因素分析[J].中国急救医学，2013，33 (5)：433-435．