摘 要：目的：探讨无痛胃镜与普通胃镜检查对食管上段胃黏膜异位检出率的差异。方法：回顾性分析2017年1月-2019年12月在北京市昌平区中西结合医院经胃镜检查患者6 132例，统计确诊为食管上段胃黏膜异位症例数，分析患者年龄、性别、内镜检查方式、食管上段胃黏膜异位的个数等情况。结果：6 132例患者中确诊为食管上段胃黏膜异位共186例，平均检出率为3.03%；其中无痛胃镜检出率为3.9%(162/4 148)，普通胃镜检出率为1.2%(24/1 984)，两种方法食管上段胃黏膜异位检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、检出病灶数差异无统计学意义(P>0.05)。结论：食管上段胃黏膜异位检出率与胃镜检查方式相关，无痛胃镜检查能提高其检出率。
关键词：无痛胃镜;普通胃镜;食管胃黏膜异位;
作者：邢晓丹 北京市昌平区中西结合医院肝脾胃病科
食管胃黏膜异位是指胃黏膜组织出现在食管黏膜，其发病机制可能为人体胚胎发育过程中食管鳞状上皮从中间开始向两侧取代柱状上皮，取代不完全的残余区域，即食管胃黏膜异位。胃黏膜异位可以发生于食管、十二指肠等部位，其中以食管上段多见，因发生恶性病变概率较小，故临床对其重视程度不高。食管上段胃黏膜异位患者多无明显症状，部分可能出现咽部异物感与烧灼感、胸骨后疼痛等不适症状。当前食管上段胃黏膜异位的检出率不同，其原因可能与内镜医师对此疾病的认识程度、胃镜检查模式等因素相关。因此本研究分析无痛胃镜与普通胃镜检查对于食管上段胃黏膜异位检出率的影响。
资料与方法
选取2017年1月-2019年12月31日我院行胃镜检查患者，剔除已明确诊断为食管上段胃黏膜异位而复查患者，共纳入6 132例，其中无痛胃镜检查4 148例，普通胃镜检查1 984例。
纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)食管上段可见边界清楚的橘红色黏膜，诊断为食管上段胃黏膜异位症。
排除标准：(1)食管癌及胃癌患者；(2)食管癌及胃癌行切除术患者；(3)合并消化道大出血患者；(4)既往明确诊断为食管胃黏膜异位症患者。
方法：本研究采用回顾性研究，通过检索内镜检查系统，收集符合纳入标准的食管上段胃黏膜异位症患者，统计患者年龄、性别、胃镜检查方式、食管胃黏膜异位个数、发病部位、内镜下病变特点等信息并进行分析。
统计学处理：数据采用spss 24.0统计学软件分析。正态分布及近似正态分布的计量资料以(x±s)表示，采用方差分析；计数资料以频数(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料：6 132例患者中共检出食管胃黏膜异位186例，其中男117例，女69例；检出平均年龄(45.61±12.76)岁，其中男性平均检出年龄为(44.51±12.60)岁，女性为(47.48±12.90)岁。经分析比较，性别与检出年龄差异无统计学意义(t=1.54,P=0.126,P>0.05)。
内镜下特点：186例患者食管上段胃黏膜异位内镜下多表现为圆形或椭圆形橘红色黏膜，其长轴多于食管长轴平行，病变边界清晰，多表面平坦光滑。窄带成像(NBI)模式下呈现褐色改变，其发病部位多位于距门齿15～20 cm，病灶单发、多发均有，其中单发患者103例(55.4%)，男65例(63.1%)，女38例(36.9%)；多发病例83例(44.6%)，男52例(62.7%)，女31例(37.3%)。经分析比较，性别与检出病灶个数之间差异无统计学意义(χ2=0.004,P=0.95,P>0.05)。
普通胃镜与无痛胃镜检出率比较：食管上段胃黏膜异位3年平均检出率为3.03%，其中2017年检出率为1.83%,2018年为3.48%,2019年为3.67%，其检出率呈逐渐升高趋势。普通胃镜检查食管上段胃黏膜异位平均检出率为1.2%(24/1 984)，无痛胃镜检查平均检出率为3.9%(162/4 148)。经分析，胃镜检查方式的不同对食管胃黏膜检出率差异有统计学意义(χ2=33.16,P=0.00,P<0.05)。
讨论
近年来随着临床对食管上段胃黏膜异位的重视，人们对其的认识度也逐渐提高。食管胃黏膜异位的发病机制目前多数学者认为与先天发育异常有关，在胚胎期食管鳞状上皮逐渐取代柱状上皮，并向两端移行，当替代不完全时，发生食管胃黏膜异位，因其易发生于食管上段，又称为“入口斑”。也有部分观点认为食管胃黏膜异位的发病原因是理化因素等损伤鳞状上皮，继而引起胃黏膜增生性改变。根据其组织学特点分为胃底腺型、胃窦型、贲门型。吴瑞暖等[1]研究显示不同组织学类型所引起的临床表现不同，即胃底腺型食管胃黏膜异位多表现为癔球症、咳嗽、胃灼热等不适，而贲门型及胃窦型相对很少出现。年媛媛等[2]研究显示，不同腺体类型的胃黏膜异位在临床特点上无显著差异性。不同文献报告食管上段胃黏膜异位的检出率不同，黄涛等[3]研究提示食管上段胃黏膜异位检出率为0.52%，张淑芬等[4]研究提示食管上段胃黏膜异位检出率为0.5%，王迎伟等[5]研究发现食管上段胃黏膜异位检出率为1.41%，无痛内镜食管上段胃黏膜异位的检出率高于普通胃镜检查，与本研究结果一致。本研究发现食管上段胃黏膜异位平均检出率为3.03%，食管上段胃黏膜异位的检出率高于上述研究。原因可能是本研究中内镜医生常规使用NBI模式进镜观察，到达贲门口后再返回食管上段进行白光观察，退镜时再次使用NBI模式观察食管，从而使食管上段胃黏膜异位检出率相对较高。本研究提示近3年食管上段胃黏膜异位检出率呈逐年升高趋势，可能是由于内镜医师对本病的认识程度提高有关。食管胃黏膜异位的发病个数可为单发和多发。本研究显示单发病灶103例(55.4%)，多发病灶83例(44.6%)，黄涛等[3]研究显示单发病灶占83.38%。谭东毅等[6]研究显示单病灶占77.8%。本研究及上述研究均提示单发病灶相对较多。同时本研究还发现性别与病灶个数之间无差异，但目前关于此方面的研究较少，而本研究样本量较少，且为单中心回顾性研究，故此结论也存在一定局限性。
食管上段胃黏膜异位不会引起明显的临床症状，而且恶变率不高，故在临床上对本病的重视程度较低。但是胃黏膜有泌酸的能力，对食管黏膜可产生刺激，导致部分患者出现咽部异物感、胸骨后烧灼或者疼痛、吞咽困难等不适，靳大川[7]曾报告1例以呕血为首发表现的食管胃黏膜异位。所以对于伴有咽部不适症状的患者在重点观察有无占位性病变的同时还要关注是否合并食管上段胃黏膜异位。关于食管上段胃黏膜异位的治疗，目前普遍认为对于无症状患者，可暂不予以药物治疗，以定期监测为主。对于伴有临床症状者可予以抑酸药物治疗。此外对于难治性患者可考虑采用氩离子凝固术，张来启等[8]研究提示氩离子凝固术根治性治疗治愈率可达91.67%。
食管上段胃黏膜异位多位于食管上段括约肌下方，而该部位常处于收缩状态，是造成食管上段胃黏膜异位难以被观察的原因之一。患者在进行普通胃镜检查时，由于内镜对咽喉部所导致的刺激而使患者出现恶心、呕吐等不良反应，此时食管收缩蠕动明显，病变部位容易暴露不充分，导致食管黏膜难以被仔细观察，从而容易造成漏诊。但是随着医疗技术及经济水平的发展，越来越多的患者开始追求舒适化的内镜检查，因此无痛胃镜得到了广泛应用。本研究通过回顾近3年胃镜检查患者，结果显示无痛胃镜占60%以上。无痛胃镜是在普通胃镜检查的基础上，通过静脉给予短效麻醉药物，患者可迅速达到理想麻醉深度，缓解对胃镜检查的恐惧及抗拒心理，有效避免进镜时因刺激咽部所导致的恶心、呕吐等不适，内镜医师可以充分仔细地观察消化道黏膜。无痛内镜检查在操作时有明显优势，王云芳等[9]研究提示无痛胃镜检查在上消化异物治疗中更安全、可靠，异物取出效率更高。朱小霞[10]研究发现无痛胃镜电凝电切除术可提高上消化道息肉手术成功率，减少病灶残留，降低患者并发症发生率。魏晓晔[11]研究显示无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术在治疗肝硬化静脉曲张患者中效果较普通胃镜更加显著，对患者的血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等影响更小，术后不良反应较少。柯俊等[12]研究发现无痛内镜在口咽部疾病、食管胃黏膜异位、乳头状瘤的检出率高于普通胃镜，但是贲门炎、贲门扩张不良等检出率低于普通胃镜。本研究结果显示无痛胃镜检查食管上段胃黏膜异位的检出率是普通胃镜的3.25倍。
综上所述，由于食管上段胃黏膜异位发病部位的特殊性，而且临床上多无明显症状，并且恶性病变率较低，极易漏诊。熊鑫等[13]研究提示食管上段胃黏膜异位合并酸相关性疾病较为常见，合并上消化道恶性肿瘤尤其是食管恶性肿瘤的占比相对较高，其可能是消化道肿瘤的预警因子之一。所以内镜医师要加强对食管上段胃黏膜的认知程度，在内镜检查过程中对食管上段进镜及退镜时均应缓慢仔细观察，提高本病检出率。在各方面条件允许的情况下，无痛胃镜检查相较于普通胃镜可提高食管上段胃黏膜异位的检出率。但本文也存在一定的局限性，如本文为回顾性研究，所有食管上段胃黏膜异位病例均根据患者的内镜表现确诊，未进行病理活检；本文未统计食管上段胃黏膜异位病例的相关合并症；由于部分胃镜报告缺乏关于病变部位的直径及病灶位于食管壁的具体描述，故本研究未进行相关统计。因此，希望未来在进行相关研究时以补充此不足。