雷 忠
大同市第五人民医院普外科，山西大同 037000
[摘要] 目的 探讨微创疗法治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效及应用价值。方法 回顾性分析2012年3月—2014年3月该院消化科收治82例急性胆源性胰腺炎患者临床资料，依据病情特点、有无梗阻等因素分为实验组和对照组，对照组采取非手术性保守治疗，实验组单用腹腔镜或十二指肠镜或两镜联用进行治疗，比较2组临床治疗效果，随访复发情况。结果 实验组48例患者33例术后痊愈，治愈率68.8%；1例经抢救无效死亡。治疗总有效率93.7%，死亡率2%；对照组34例患者，10例经治疗后痊愈，3例死亡。治疗总有效率73.5%，死亡率8.8%。2组在治疗总有效率和死亡率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月～2年，实验组47例患者3例出现急性胰腺炎复发；对照组31例患者5例胰腺炎复发，2组在复发率上对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对急性胆源性胰腺炎治疗需先行确定有无结石梗阻，对无梗阻的急性胆源性胰腺炎患者以保守治疗为主，一般可达到控制的目的，若无效改为微创切除胆囊手术；对伴有胆道梗阻的患者采取腹腔镜、十二指肠镜或二者联用等微创手术治疗，创伤小，治愈率高，复发少，安全可行，值得临床推广应用。
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关键词 ] 急性胆源性胰腺炎；腹腔镜；十二指肠镜；微创
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0165-03
急性胆源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis, ABP）是指胆道系统感染诱发的急性胰腺炎，占到急性胰腺炎类型的60%，病死率高达20%～35%[1]。目前，关于急性胆源性胰腺炎的诊断和治疗已较为成熟，一般情况下，早期介入抢救能达到治愈的目的，不过由于手术指证和手术时机在合理性选择上尚还有盲点。近年来，微创技术为治疗急性胆源性胰腺炎开辟了新的思路，通过先行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）确定有无结石梗阻及结石位置，再行腹腔镜或十二指肠镜或二者联用行取石或胆囊切除术，创口小，术野开阔，能减少对机体及脏器功能的影响，还能有效解除胆道梗阻，是治疗急性胆源性胰腺炎的有效手段。为进一步探讨微创治疗急性胆源性胰腺炎的手术时机及临床疗效及预后，该文选取该院2012年3月—2014年3月收治的部分经确诊的急性胆源性胰腺炎患者进行了研究，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院消化科收治的82例急性胆源性胰腺炎作为研究对象，均符合1996年中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胆源性胰腺炎诊断标准：①呈现典型的急性胰腺炎症状、体征，尤其腰背部伴放射痛；②实验室检查：血、尿淀粉酶升高，低钙，血糖及脂肪酶均升高，总胆红素≥17.1 mmol/L，以直接的胆红素升高为主要特点；③腹部增强扫描：B超和(或)CT检查示胰腺明显的炎症变化，胰腺肿大，坏死区呈低密度不规则透亮，胆囊结石和(或)肿大，胆管、肝内胆管不同程度扩张，部分可明确性质，如结石、先天性胆总管囊肿、乳头炎等。该组82例患者，男37例，女45例；年龄21~70岁，平均（48.4+2.1）岁；发病至入院时间1.8～48 h，平均（6.5+2.4）h。临床症状主要表现为上腹痛、畏寒发热、呕吐、体温持续＞38℃，伴不同程度的黄疸等。82例患者入院12 h内均行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，显示胆囊泥沙样结石或多发性结石38例，胆囊结石合并胆总管结石25例，单纯性结石10例，胆囊炎并胆总管结石9例。依据病情特点和患者自愿，将82例患者分为实验组和对照组，对照组采取非手术式的保守疗法，病情无缓解改为手术；实验组行微创手术治疗。其中对照组男19例，女22例，年龄22~70岁，平均（48.1±2.5）岁；实验组男18例，女23例，年龄21~69岁，平均（48.3±2.3）岁。2组在年龄、性别等方面对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
对照组34例患者，24例经MRCP（磁共振胰胆管造影，德国Siemens Sonata 1.5T超导型MR扫描仪）检查显示无胆道梗阻，10例系单纯性胆囊结石，均行保守治疗，给予禁食、胃肠减压、输液、抗感染、抗胆碱类药物、使用H2受体阻滞剂，联合使用抗生素、左氧氟沙星，肠外营养，使用抑制胰酶分泌药物抑肽酶（又称蛋白酶抑制剂，国药准字：H20045233，规格3～8TIU/mg）综合治疗措施，治疗I～3周观察体征，若无缓解对10例单纯性胆囊结石患者行腹腔镜切除胆囊或腹腔镜（日本OLYMPUS 单孔腹腔镜）胆总管切开取石后引流。实验组48例均伴有胆道梗阻，先急诊行内镜（德国沃勒WOHLER内窥镜，型号WOHLER VIS220/250视像检查系统）ERCP取石；胆囊结石合并胆总管结石25例行十二指肠镜手术，其中18例行十二指肠镜乳头切开后网篮取石，4例直接网篮取出胆总管结石，3例因结石无法取出改性行鼻胆管引流。术后给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、补液、静脉营养支持等支持治疗。
1.3 观察指标
①比较2组治疗效果，疗效评定标准分为治愈、好转、无效（死亡）；②采用上门或电话形式的随访了解2组复发情况。
1.4 统计方法
采取spss 15.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，病死率采用χ2检验。
2 结果
2.1观察比较2组临床治疗效果比较
实验组48例患者33例患者行腹腔镜、十二指肠镜微创手术后痊愈，治愈率68.8%；12例患者经双镜手术后梗阻得到解除，急性胰腺炎2～4周后得到缓解。2例经手术治疗抢救失败，出现严重胆漏、肺部感染，转为ICU，1例经抢救无效死亡。治疗总有效率93.7%，死亡率2%；对照组34例患者，其中24例无胆道梗阻患者经支持治疗后，其中痊愈7例，好转11例，无效4例，死亡2例；10例单纯胆囊结石患者经保守治疗后痊愈3例，好转4例，无效2例，死亡1例。治疗总有效率73.5%，死亡率8.8%。2组在治疗总有效率和死亡率对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
采取电话或网络形式随访6个月～2年，2组急性胆源性胰腺炎患者复发情况比较。随访发现，实验组47例患者3例出现急性胰腺炎复发；对照组31例患者5例胰腺炎复发，2组在复发率上对比差异有统计学意义（χ2=0.037，P=0.001）。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎是消化系统常见疾病，关于其病因，目前主要认为是胆总管结石、胆囊结石及胆胰管聚集等连续的胆道疾病引起胆胰管阻塞进而诱发，其发病机制已确定的系胆总管下段结石嵌顿引起的胰胆管阻塞所致，因此解除胆管梗阻是治疗急性胆源性疾病的最为有效的方法[3-4]。不过，考虑到重症急性胰腺炎患者体内普遍存在炎症介质的大量释放，并伤及众多器官功能，若此时采取损伤面大的开放式手术，不仅效果难以保证，而且可能进一步加剧胰腺炎的风险。基于此，药物保守治疗一直是目前治疗急性胆源性胰腺炎的主要方法。近年来，随着腔镜技术的发展，基于腹腔镜、十二指肠镜等器械发展而来的微创治疗手术开始大量应用于急性胆源性胰腺炎治疗，特别是重型、复杂性的胰腺炎患者，微创技术相较其他治疗手段优势更为突出[5]。
该组数据来看，对24例无胆道梗阻和10例单纯胆囊结石患者性保守治疗，死亡3例，死亡率8.8%，明显高于行腹腔镜、内镜微创治疗的2.0%，且行腹腔镜、十二指肠镜微创手术患者多是症状危急、病情复杂患者，因此从这个角度上说，保守治疗近为权宜之计，外科手术仍然是首选治疗方法。该组行微创治疗的患者总有效率为93.7%，死亡1例，而行传统的保守治疗患者死亡3例，总有效率仅为73.5%，说明基于腔镜技术的微创治疗对腔镜治疗急性胆源性胰腺炎患者有显著的应用价值。
腹腔镜技术是目前微创治疗胆道结石病最为成熟的方法 。对重症急性患者，行腹腔镜下胰腺包膜切开减压，腹腔冲洗并放置引流管，对有明显坏死感染的胰腺组织，再行刮吸清除和冲洗，可有效减少对炎性介质和毒性物质的吸收，达到改善病情的目的；对伴有胆管结石梗阻患者行腹腔镜胆总管切开取石(LCDE)，一次取石成功率高。该文实验组48例患者，其中33例选择腹腔镜、内镜或双镜联合微创手术后得到治愈，治愈率达到68.8%，效果良好，且48例患者经微创治疗后总有效率高达93.7%，而选择保守治疗的患者总有效率仅为73.5%。崔江河等[6]通过对急性胆源性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，发现与仅行传统内科保守治疗患者相比，内镜联合肠外营养治疗患者住院时间明显缩短，且并发症发生率也有所降低。黄中荣等[7]通过对比分析后认为微创治疗治疗急性胆源性胰腺炎有显著的应用价值。而学者Griniatsos J等[8]研究发现，ERCP加EST（括约肌切开术）治疗的急性胆源性胰腺炎患者，配合使用胰管支架的预后效果明显强于未用支架患者，其术后并发症、死亡率均明显降低，胰管的梗阻情况也得到明显改善。由此可以看出，腔镜技术微创治疗急性胆源性胰腺炎疗效确切，可有效解除胆道梗阻。不过普遍认为常用的ERCP技术对术者操作水平也要求苛刻，技术不规范、操作不当均会导致并发症发生。但李兆申等[9]则研究认为，只要操作得当，早期内镜治疗是安全并且有效的，并发症以及死亡率的增加与操作无关。笔者认为，对于胆管畸形、重症胆管炎患者，选用内镜治疗存在较大的难度和风险，特别是并发症发生率可能随之上升，因此，在应用ERCP或ERCP+EST联合手术时应严格掌握手术适应症和禁忌症，规范化操作，降低手术风险。
对于急性胆源性胰腺炎患者，早期诊断和选择恰当的微创治疗方式对预后有着直接的影响。从人性化治疗思路和微创技术发展趋势来看，治疗个性化将是今后急性胆源性胰腺炎的发展方向之一，在疾病进展的不同阶段制定个性化的治疗方案，以减少对患者的损伤。针对微创治疗涉及的灌洗、引流时机选择，以及是否有必要在急性状态下行微创治疗仍是继续研究的课题。展望未来，微创化仍将代表着外科手术的发展趋势和人性化理念实践，且微创技术适用范围将越来越宽，边界将扩展至现代生物学、计算机技术等领域，届时微创治疗急性胆源性胰腺炎将上升到一个新的阶段。
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参考文献]
[1] 高治军.微创技术在治疗急性胆源性胰腺炎中的应用[J].河南外科学杂志，2010(5).
[2] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997,35（2）：773-775.
[3] 王方华.急性胆源性胰腺炎的微创治疗进展[J].中国现代普通外科进展，2013,16(1):76-78.
[4] 张承坤.内镜微创治疗45例急性胆源性胰腺炎的疗效评价[J]. 中外医疗，2011,30(28):94.
[5] 杨培，曾新桃，冯凯祥，等.急性胆源性胰腺炎的微创治疗方式探讨[J].医学理论与实践，2012，25(10):1156-1157.
[6] 崔江河，魁荷婷.急性胆源性胰腺炎的微创治疗[J].牡丹江医学院学报，2012，33(1):54-56.
[7] 黄中荣，董家刚，丁雄，等.急性胆源性胰腺炎微创治疗46例[J].重庆医学，2010,39(6):678-680.
[8] Griniatsos J,Karvounis E,IsIa A,Early versus delayed singlestage laparoscopic eradication for both gallstones and common bile duct stones in mild acute biliary pancreatitis[J].Am Surg,2005,71(8):682-686.
[9] 郭晓榕，李兆申.我国重症急性胰腺炎临床救治现状与思考[J].胃肠病学，2011,16（5）：257-260.
（收稿日期：2014-08-30）