摘 要：随着“互联网+”时代的到来，互联网技术在全球卫生系统的应用增加，其在急性缺血性卒中救治中的应用也得到相应发展。基于互联网信息技术，应用手机等终端设备应用程序，使急性缺血性卒中救治更加的高效、便捷、实用，但应重视应用过程中的伦理学问题。本研究对“互联网+”在急性缺血性卒中院前急救、院前院内衔接、院内绿色通道中的应用进行综述，为构建“互联网+”卒中救治新模式提供帮助。
关键词:互联网+;急性缺血性卒中;卒中救治;卒中应用程序;
Application of "Internet Plus”in Emergency Care of Acute Ischemic Stroke
WU Tingting LIU Yafei YAN Shixi WU Yiping ZHANG Zhongbo ZAHNG Hanfei FANG
Pinping
Graduate School, Hebei Medical University Department of Neurology, Handan Central Hospital
Abstract：With the advent of "internet plus" era, the application of internet technology is increasing in global healthcare system, and also does in acute ischemic stroke care. The internetbased terminal equipment such as mobile phone make acute ischemic stroke care more efficient,convenient and practical, while we should pay attention to the ethical issues in its application. This study reviewed the application of "internet plus" in pre-hospital emergency care, pre-hospital and in-hospital connection, and in-hospital fast tract of acute ischemic stroke, to provide preference for constructing the new model of "internet plus" stroke care.
Keyword：Internet plus; Acute ischemic stroke; Stroke care; Stroke App;
卒中是全球的第二大死因。卒中最新研究报告显示：全球204个国家/地区1990-2019年的所有卒中新发病例中，缺血性卒中占62.4%[1]。早期再灌注治疗（静脉溶栓和血管内介入治疗）是缺血性卒中发病超早期改善神经功能最有效的方法[2,3,4]，但其有时间依赖性，时间窗内治疗越早，预后越好[5,6]。建设高效的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）救治流程可以减少延误，改善患者预后[7]。随着互联网技术的发展，以及现代医院信息化、智慧医疗的不断推进，基于“互联网+”的卒中救治模式不断改进。本研究就互联网技术在AIS救治中的应用进行综述，为改进“互联网+”卒中救治模式提供帮助，从而更好地发挥互联网信息技术在AIS救治中的作用。
1 基于“互联网+”的急性缺血性卒中救治模式概述
“互联网+”是指互联网信息技术与传统产业相结合，以改善服务模式、提升服务质量等方式实现传统行业模式的升级和转型[8]。“互联网+医疗”是指以移动互联网为载体，将物联网、云计算、移动通信和大数据等信息通信技术与传统医疗健康服务紧密融合而形成的新型医疗健康服务体系[9]。物联网是指通过射频识别、红外感应器、全球定位系统等信息传感设备的网络连接，进行信息通信和交换，以实现智能化识别、跟踪、定位、监控和管理的智能网络系统。云计算是互联网的“大脑”，利用互联网的传输能力将数据处理过程由互联网上的计算机集群完成数据的存储和处理，这些集群由大型数据处理中心管理，按照需求分配计算资源，为用户提供强大的计算能力[10]。
物联网的管理模式是传感端（射频识别、传感器等）、传输端（互联网、移动互联网和5G技术等）、云端（云计算、大数据技术、人工智能等）和应用端（各种网络平台）的四方联动，形成一种集技术创新、管理创新、制度创新于一体的现代化智慧管理模式。传感端是管理模式体系的输入端，直接作用于环境，依靠各种传感设备识别和捕获信息。传输端是物联网管理模型的基础层，实现物体间的网络连接，为物联网提供数据传输支持。云端依靠强大的综合分析功能，为物联网管理模式的生存源源不断地输出动力。云在接收到传感端捕获的信息后，利用大数据技术、云计算等现代信息技术进行综合分析，将决策者从烦琐的信息分析过程中解脱出来。应用端包括领域应用层、公共服务层和中间层[11]。
建立“互联网+”急性卒中救治模式的流程包括确定救治目标人群，建立院前急救无线通信系统、卒中单元、专家数据库，质控机制等[12]。以一种卒中救治平台为例，该体系包括急救调度指挥中心、卒中救治平台等。卒中救治平台由用户管理、院前急救、院内急诊分诊、院内绿色通道、转诊/会诊模块和质控、卒中专病数据库等模块组成[13]。各模块相互连接，通过数据通信链路实现院前、院内救治的无缝对接，患者未至，信息先到，减少院内延误，缩短救治时间，提高救治效率。
基于互联网技术，通过手机、电脑等设备，应用移动健康App，实现对患者体温、血压、血糖、心率等生命体征的检测和管理，通过远程医疗系统与医师实时通信，提高疾病诊断和治疗的准确性和医疗服务质量[14,15]，为AIS院前及院内救治提供新的诊疗模式。
2“互联网+”在急性缺血性卒中院前急救中的应用
AIS院前救治旨在缩短发病至入院时间（onset to door time,ODT）。“互联网+”在AIS院前急救中的应用包括卒中识别系统、远程医疗等。
2.1 卒中识别系统在急性缺血性卒中救治中的应用
数据显示：超过一半的患者呼叫救护车在卒中症状出现1 h之后[16]，从而导致院前延迟，这与公众对卒中的识别能力不足和卒中导致的言语不利、意识改变、行动能力下降等神经功能缺损症状相关[17,18]。因此，提高公众对卒中的识别率并提醒及时就诊至关重要。基于智能手机、智能手表/健身腕带、台式机/笔记本电脑/平板电脑等设备中的App识别和判断AIS早期症状，并将结果传至患者、患者家属、医师等终端设备，可缩短ODT。韩国延世大学医学院开发了一款App帮助公众进行卒中筛查，该App基于辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale,CPSS）内容制成相应的漫画图片，公众可选择与症状相符的漫画图片。如果公众点击异常的漫画，系统便自动提醒患者卒中了，并提醒患者呼叫院前急救，使用该App可缩短接受静脉溶栓患者的住院时间[19]。跌倒和无法站立是AIS的常见表现，症状严重的患者甚至无法求救，北京航空航天大学开发了基于可穿戴设备的新型跌倒检测系统，该系统通过监测人体的运动，识别日常活动的下降情况，并自动向看护人发送帮助请求与患者的位置[20]。
2.2 远程医疗在急性缺血性卒中救治中的应用
远程医疗是利用电信设备和信息技术向远程的个人提供医疗服务，同时传输医疗信息给医疗团队，其将医学、计算机技术和通信技术融为一体[21]。远程医疗为AIS患者提供及时、即时的专家检查、诊断和治疗意见，而不需要考虑医疗服务时间和距离的障碍。远程医疗使有限的可用资源得到共享和充分利用，也使经济欠发达地区享受更高水平的医疗共享服务。远程医疗应用于AIS患者院前急救的模式包括基于卒中急救地图的卒中中心远程分诊和对卒中患者的远程诊治。
2.2.1 远程分诊
AIS远程分诊是指在院前急救人员缺乏卒中相关救治能力时，远程分诊系统根据患者的症状、持续时间等临床资料，进行智能系统评估或院内卒中成员评估，结合卒中急救地图、全球定位系统技术，计算出患者发病位置与卒中中心的距离，选择最近的、能力匹配的卒中中心进行转诊。对于无大血管狭窄的卒中患者，可直接选择最近的卒中中心进行静脉溶栓，对于需要血管内介入治疗的患者，直接到具备血管内介入治疗能力的高级卒中中心就诊，减少卒中中心间转诊时间，从而改善AIS患者的预后[22]。美国的一项前瞻性研究显示：在院前急救中开展远程会诊，根据患者的症状及持续时间选择就诊医院是可行的，可缩短入院至静脉溶栓时间（door-to-needle time,DNT）和入院至穿刺时间（door to puncture time,DPT)[23]。
2.2.2 远程诊治
远程诊治是指基于同步视听远程医疗等技术对AIS患者进行诊断及治疗。当院前急救无法提供现场诊断时，基于物联网、互联网、5G、云计算等信息技术，通过移动CT等诊断设备和医学影像传输和存档、信息化疾病管理等系统，实时传输信息，实现院内卒中团队对患者的快速诊断和救治[24,25,26]。多项试验证实了卒中远程诊治实践的可行性、可靠性、有效性、安全性，并发现不规范的远程诊治流程存在潜在危害[27,28,29]。研究发现，在卒中中心和接受远程卒中服务的卒中中心，卒中患者的发病率和死亡率一致[30,31]，在农村等地区实施远程卒中医疗，与常规救治相比，患者临床结局更好[32]。中国人民解放军南部战区总医院将“扁鹊飞救”系统应用于AIS院前急救中，院前急救人员接到呼救电话出车后，该系统与院前急救对接，创建患者急救群，院前急救人员到达现场对患者进行救治的同时，为患者佩戴腕带、创建院前急救电子病历、采集患者的基本信息、绑定腕带编号、记录NIHSS评分、使用蓝牙耳机描述病情和记录现场，系统实时自动采集患者的呼吸、血压等生命体征，通过远程传输系统将信息同步到院内卒中救治团队终端和急诊分诊系统。院前急救人员基于远程设备通过救护车与急救现场实时视频监控系统与本院或上级医院卒中团队实施远程会诊，结合患者信息，对确诊AIS并符合静脉溶栓条件的患者在院外进行静脉溶栓治疗。对于疑似卒中患者，到院后，系统根据院前信息已提前完成挂号和分诊，跳过急诊科，直接到CT室检查，缩短DNT。此外，“扁鹊飞救”系统通过记录时间节点，可实现患者就医全程时间轨迹自动跟踪，根据救护车gps定位与跟踪系统，可设定最佳转运路线。应用该系统后，AIS患者ODT缩短，并发症减少，预后更好[33]，证实了远程卒中诊治的临床应用价值。
3“互联网+”在急性缺血性卒中院前院内衔接中的应用
院前院内衔接在AIS再灌注治疗中至关重要。基于医疗信息和通信技术，院前急救成员接到卒中患者后，提前通知接诊医院，实时共享患者影像等医疗信息，可改善患者预后[34,35]。为了改善AIS患者预后，时间窗内尽早溶栓，我国开发了名为“GREEN”的App应用于北京EMS和急诊科，该APP整合院前通知、实时沟通、病历创建等功能，应用该App,AIS患者DNT中位数提前，DNT≤60 min比例提高，通过救护车转运的AIS患者DNT短于自行到院的卒中患者[36]，由此可见，基于互联网技术，使用智能手机平台参与AIS患者管理是可行的。
4“互联网+”在急性缺血性卒中院内绿色通道中的应用
我国指南指出：医院应建立卒中快速诊治绿色通道[7]，旨在缩短DNT、DPT，提高再灌注治疗率。院内AIS救治流程包括呼叫整个AIS救治团队成员、神经成像、抽血化验、知情同意、溶栓药物注射等流程，传统上AIS救治团队通过电话交流，安排各步骤“串联”完成，耗时较长。多家医院开发出不同功能的App应用于AIS院内绿色通道，实现患者状态和信息的实时更新[37]，卒中救治团队成员沟通协调[35]，使绿色通道更加高效、便捷、实用、可视化[38,39,40]。基于信息化技术，可实现AIS救治流程时间节点的自动采集，为质量管理提供准确的数据支持，实现临床持续质量改进，优化绿色通道，从而缩短DNT、DPT，改善患者预后。上海市第十人民医院根据卒中相关指南规范，将救治流程分为15个环节，并设置各环节的执行地点、执行角色、执行方式。对于可自动监控的环节，设置监控条件，对于需要手动录入的节点，使用掌上电脑（personal digital assistant,PDA）扫描提前打印并布置的二维码，从而记录时间节点。通过PDA等移动设备，实现质控时间节点的实时采集，对卒中救治流程进行精细化管理。将后台自动提取和手工确认的数据相结合，获得客观、准确的救治流程数据，为临床质控提供关键依据[41]。
5“互联网+”在急性缺血性卒中应用中的伦理学问题
在互联网技术、通信设备为群众提供优质的医疗服务时，我们应重视医疗过程中的数据机密性、隐私性和安全性，德国的一家安全公司公布了健康数据泄露事件，其内容包含了患者的姓名、疾病、影像图像等资料[42]，因此，在使用第三方App（电脑、平板、手机上的App）来传输个人信息时应更加谨慎。此外，应尊重患者的自主选择权和知情同意权，以及保证医疗服务的可及、公平、安全且符合法律法规。
总之，随着现代技术的发展，互联网技术得到了充分的发展和广泛的应用，但在AIS救治中应用还较少。未来，应结合我国国情，探索AIS救治模式的完整性、科学性、客观性和通用性，将大数据、云计算、人工智能技术与AIS救治相结合，构建“互联网+”AIS救治的新模式。
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