基金项目：广东省科技计划资助项目（编号：2011B031800061）
刘淑丽张燕燕：汕头市朝阳区大峰医院广东汕头515154
郑丹华沈宁：中山大学附属第三医院广东广州510630
术前合并不同疾病对老年患者POCD的影响
刘淑丽张燕燕郑丹华沈宁
THE EFFECT OF PREOPERATIVE COMPLICATIONS ON POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN ELDERLY PATIENTS
LIU Shuli, ZHANG Yanyan, ZHENG Danhua, et al
【摘要】目的
探讨术前合并不同疾病对老年患者POCD的影响。方法
择期行妇科全麻手术，年龄在65岁以上患者386例，术前记录是否合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、肝功能不全等，术前1天和术后第1天应用简易智力状态检查(Mini－Mental State Examination，MMSE)测试方法评定其认知功能并记录，MMSE评分较术前基础值下降2分认为有认知功能障碍，并据此分为发生POCD组和未发生POCD组。结果
发生POCD组中合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全患者比例高于未发生POCD组，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)，但两组合并慢性肝功能不全患者比例未见明显差异(p＞0.05)。结论老年患者术前合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全，POCD发生率增加，合并慢性肝功能不全两组比例未见明显差异。
【关键词】妇科老年患者术后认知功能障碍
【Abstract】Objective
To explore the influence of preoperative complications on postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly patient. Methods
386 patients, aged over 65 years, undergoing gynecological operation involved in the study. Preoparative examinations were done to record the presence or absence of CHD, HBP, diabetes, chronic renal insufficiency and chronic liver insufficiency. 1 day before and after the operation, Mini-Mental State Examination(MMSE) was used to assess cognitive function, with cognitive dysfunction confirmed when the score by MMSE decreased by 2 points as compared with the preoperative baseline. Then the patients were divided into POCD group and non-POCD group. Results
The number of patients suffering from CHD, HBP, diabetes, chronic renal insufficiency in the POCD group was significantly larger than the non-POCD group (p<0.05), but there was no significant difference in patients with chronic liver insufficiency (p>0.05) ConclusionThe incidence of POCD increases in old patients suffering CHD, HBP, diabetes, chronic renal insufficiency, and have no significant difference in patients with chronic liver insufficiency.
【Key words】 gynecology; elderly patient; POCD
【Author′s address】Da Feng Hospital Chaoyang District, Shanton City,515154,China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.038
术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction,POCD) 患者在麻醉和手术后常出现精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损等等，对家人以及医院造成很大困扰，不但影响医院正常医疗秩序，更增加了家属精神压力［1］。有文献报道［2］，60 ～ 69 岁的患者中，术后早期认知功能障碍在术后一星期发生率为23%, 70岁以上的为 29%，术后3个月超过 70 岁的患者的发生率仍有 14%，提示POCD的风险随着年龄的增加而增加。随着老年社会的到来，老年人接受手术麻醉日益增多，妇科手术也不例外，这些老年患者往往术前合并有各种疾病，但POCD跟术前合并疾病的关系并没有太多有价值的报道，本研究旨在探讨65岁以上行妇科全麻手术患者术前合并疾病与POCD发生的关系, 从而指导临床预测和预防其发生，以改善患者的生活质量。
1资料与方法
1.1一般资料
2013年2月～2015年3月在中山三院，广医三院等三家医院择期行妇科全麻手术，年龄在65岁以上患者386例，包括子宫肌瘤剔除，腹式子宫全切术，阴式子宫全切术，卵巢癌根治术等。排除标准：心力衰竭患者，中枢神经系统和精神心理疾病，有长期服用镇静剂或者抗抑郁药；有严重视、听力残疾；文盲以及无法交流者。所有数据均前瞻性收集，术前访视患者，主要记录是否合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、肝功能不全等，各合并症均按照诊断标准评估及作出诊断结论。本研究经本院伦理委员会批准，术前经患者及家属同意并签署知情同意书。
1.2研究方法
患者进入手术室后开放上肢静脉通道，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）等生命体征。麻醉诱导时静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min后进行气管插管，连接Datex-Ohmeda麻醉机行机械通气，术中常规维持生命体征平稳。患者于术前一天和术后第1天应用简易智力状态检查(Mini－Mental State Examination，MMSE)测试方法评定其认知功能，包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间，共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0~30分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：得分小于24分或测试中得分较基础值下降 2 分或以上提示存在认知功能下降，与其他方法相比，MMS将病人的情绪和异常的精神经历对于得分的影响排除，有较高的可信性，且易于实施记录［3-4］。
1.3统计学处理所有统计资料用spss11.0软件分析处理，计量资料以均值±标准差表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用?2检验
2结果
本研究400例患者中有386 例患者资料进入分析，共有139人发生术后认知功能障碍 。发生POCD与无POCD 两组患者围术期变量的比较见表1。其中年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1；发生POCD组中合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全患者比例高于未发生POCD组，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)，见表1。但两组合并慢性肝功能不全患者比例未见明显差异(p＞0.05)，见表1。
3讨论
术后认知功能障碍 (POCD) 是指麻醉及手术后出现的轻微的认知功能障碍，严重的可能持续几个星期、几个月，有的甚至更长的时间［5-6］，它是一种轻微的认知功能紊乱，以记忆功能、学习能力、注意力下降为特征。关于术后认知功能障碍的定义和评定，现在没有统一标准，根据以往多中心的研究，POCD的短期发生率26%左右，长期来说，仍然有一部分人存在认知功能障碍［7］。Robinson［8］等对术后存在认知功能障碍的患者长期跟踪随访，只要伴有 POCD 的患者，术后的病死率增高，过早的退休和依赖社会支付的患者是长期发生POCD 的危险因素 。
POCD发病机制目前并不清楚，既往的研究提示了一些与POCD可能相关的因素，包括年龄、术前合并症、术前脑功能状态、围术期用药、术中事件、术后并发症等。许多研究证实，随着年龄的增加，POCD的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人。这可能与老年病人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力减退有关。另一项研究术显示［2］，术前合并冠心病是POCD的独立危险因素，这与我们的研究结果相吻合，可能因为冠心病患者多伴有脑血管以及颈动脉的粥样斑块，使脑血管自动调节功能受损，当血压下降时容易造成脑血供的降低，同样的原因，术前合并高血压也导致脑血管病变而致POCD发生率增高［2］。另外，我们的研究还发现术前合并糖尿病也导致POCD发生率增高，虽然部分学者的研究表明糖尿病与认知功能障碍之间存在明显的相关性［9］，但糖尿病与POCD关联仍由我们的研究揭示，原因应该是由于糖尿病与微血管病变的发生有直接联系，其异常的代谢状态(高血糖、血脂紊乱)又可引起内皮细胞和功能受损，致微循环障碍，也是致使POCD增高的原因。此外，我们发现，术前合并肾功能不全患者的POCD发生率亦增高，这在以前亦极少有报道，原因可能也跟血管性POCD发生的因素有关，但术前肝功能不全患者未观察到POCD增加，有可能是病例数不足导致。在随后对这些多变量进行逻辑回归统计分析中，未找到独立危险因素，这与以前的一些研究有出入［2］，可能是因为这些变量之间其实互相有促进作用，以及很多患者同时合并有多种疾病，在病例数有限的情况下很难筛选出独立危险因素，但我们仍然在本次研究中发现了很有价值的结果，那就是术前合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全，会使老年患者POCD发生率增加，我们对这类患者要高度重视，做好预处理以及围术期监护，提高医疗质量。
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