赵晓平1 徐圣君2
1.成都市第五人民医院老年病区呼吸内科，四川成都 611130；2.成都市第五人民医院重症医学科，四川成都 611130
[摘要] 目的 探讨临床老年支气管哮喘患者的鉴别诊断方法。方法 结合我院在2013年1月—2014年3月收治的60例老年患者，使用一氧化氮测定仪检测呼出气一氧化氮的水平，结合临床症状和舒张实验为标准，绘制ROC曲线，鉴别老年支气管哮喘疾病。结果 在鉴定的60例患者中，36例患者诊断结果为老年支气管哮喘。其余的24例患者临床激发试验为阴性，确定为非哮喘患者。结论 一氧化氮检测老年支气管哮喘具有很强的特异性和敏感性，值得推广。
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关键词 ] 老年支气管哮喘；鉴别诊断；一氧化氮
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0028-02
老年哮喘和患者的心血管、肾、肺、吸烟、精神焦虑等因素有关，伴有喘息、咳嗽、气短、胸部发紧等症状，在鉴别和诊断过程中，遇到了很大的困难[1]。在临床支气管哮喘诊断过程中，患者误诊现象严重，因此需要加强老年支气管哮喘患者的诊断。一氧化氮主要功能有：诊断和鉴别哮喘疾病；对哮喘疾病的控制水平进行评估；对治疗的反应性进行预测；对哮喘的治疗进行调整预测；测量患者依从性；选择不敏感激素患者。一氧化氮诊断支气管哮喘已经取得了很好的效果，现在报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2013年1月—2014年3月收治60例患者，患者年龄都在64岁以上，其中男性患者22例，女性患者38例，年龄最小的患者64岁，年龄最大的患者75岁，平均年龄为（63.56±1.21）岁。病程最短的患者1.3年，病程最长的患者34年，平均病程为（7.82±9.36）年。
患者的收入标准为：年龄在64岁以上，不限性别；有胸闷、呼吸困难、喘息、咳嗽等非特异性症状，并且已经连续发病六周以上时间；患者能够主动配合医生进行各项检查，有很好的依从性；患者具备一氧化氮测定仪使用的基本能力；患者在四个小时内没有饮酒或者吸烟，并且没有使用短效支气管舒张剂；患者自愿配合进行各项检查。一下情况的患者予以排除：四小时之内使用气管舒张剂；四周之内发作过敏性鼻炎患者和上呼吸道感染史患者；不配合医生进行一氧化氮和肺功能检测的患者。
1.2 方法
一氧化氮测定仪检测只要指标为一氧化氮（ppb），患者首先尽量呼出肺中的气体，用力吸气5 s，以平稳的速度将肺中的气体排出，时间为10 s，90 s之后读取数值。
支气管舒张试验：首先要测定患者的基础FEV1，然后让患者使用定量吸入装置吸入沙丁胺醇400 μg，15 min之后再次检测患者的FEV1，阳性标准为改善12%，并且绝对值增加200 mL以上。
支气管激发试验：激发剂为乙酰甲胆碱，激发剂量从0.072开始，只到FEV1下降到基础值的80%停止。支气管激发阳性为PD20FEV 1< 2.5 mg。
1.3 统计学处理
本次研究使用统计学spss 17.0软件进行数据整理和分析，依据一氧化氮的阈值的特异性和敏感度为横坐标，敏感度为纵坐标，做出ROC曲线。P＜0.05，具有统计学意义。
2 结果
我院进行治疗的60例患者接受了一氧化氮测定仪检查，确诊36例患者为老年支气管哮喘（女11例，男25例），24例患者为非哮喘（女11例，男13例）。非哮喘患者最终确诊为抗血管紧张素酶抑制性咳嗽、胃食管反流、鼻后滴流综合征、咽炎、过度通气综合征等疾病。36例哮喘患者的FEV1比非哮喘患者低，一氧化氮哮喘患者高于非哮喘患者，结果如表1。
在舒张试验阳性和激发试验阳性比较中，共有36例患者，经过支气管舒张试验鉴定出来的哮喘患者为8例，经过支气管激发试验检验出来的支气管哮喘患者28例，两组患者在年龄、一氧化氮值、FEV1%pred方面均没有显著性差异。
ROC曲线的面积在0.9,95%置信区间下为（0.83，0.97），以一氧化氮的阈值的特异性和敏感度为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制的ROC曲线的最佳阈值为36.5ppb。一氧化氮＞36.5ppb，就被诊断为支气管哮喘患者，得出的特异度为83.3%，敏感度为92.7%。阴性预测值为94.34%，阳性预测值为79.17%，准确度为87.13%。见下图1。
3 讨论
支气管哮喘病常见于儿童和青年中，医疗中对于老年支气管哮喘疾病的认识严重不足，出现很多的误诊和漏诊的情况。老年支气管哮喘和青年哮喘症状很相似，主要是胸闷、气短、喘息、胸部发紧、咳嗽等，尤其是活动之后和夜间加重[2]。
人体中的一氧化氮主要在呼吸道上皮细胞产生，来源于气道，而不是在内皮细胞产生，来源也不是肺泡。正常人鼻窦中和呼吸道的一氧化氮含量是下呼吸道的10倍以上，除了鼻窦中的一氧化氮，其余的主要来自下呼吸道。通常认为气道中的一氧化氮和嗜酸性粒细胞浸润关系密切，能够反映气道的嗜酸性粒细胞炎症的情况。支气管舒张试验和支气管激发试验，是临床上判断支气管哮喘的主要方法。支气管激发试验能够反映气道的高反应性，对于哮喘病的敏感性有较好的效果，因此支气管激发试验判断气道炎症假阳性率很高，大于5%，能够在一定程度反映气道炎症。但是支气管激发试验操作复杂、技术性强、耗时长，还有支气管痉挛诱发风险。支气管舒张实验能够反映支气管哮喘气流的可逆性，灵敏度低但是特异性高，因此是支气管哮喘重要的鉴定指标[3]。
本次研究所入选的60例患者，通过一氧化氮检测和支气管激发试验、支气管舒张试验检查，确诊老年支气管哮喘患者36例，24例患者是非哮喘患者。数据显示，哮喘患者的一氧化氮（68.34±38.64）ppb明显高于非哮喘患者（19.52±10.03）ppb。有研究人员发现支气管激发试验的阳性患者一氧化氮和lnPD 20FEV l 是负相关关系。PD 20FEV l 越低，表示气道的反应性就越高，证明气道炎症情况越严重。PD 20FEV l 相关性良好，说明一氧化氮是气道炎症敏感的指标[4]。支气管舒张试验阳性患者比支气管激发试验的阳性患者的气流受限度重，但是两组进行试验的患者的一氧化氮水平没有差异性明显，说明气流受限程度和支气管哮喘气道的炎症情况并没有直接关系[5]。
ROC曲线能够显示特异度和敏感度之间的关系，曲线的面积代表鉴别诊断的准确性。在本次研究中，一氧化氮的曲线下面积为0.9，得到36.5ppb为诊断阈值，特异度为83.3%，敏感度为92.7%，阴性预测值为94.34%，阳性预测值为79.17%。Chotirmall SH,Watts M,Branagan P [6]在《Diagnosis and management of asthma in older adults》一文中进行类似的研究时，选取FeNO≥9.7ppb为临界值，结果和本次研究结果相差很多，主要原因是仪器、年龄、测定的方法不同。仪器指南online让患者进行呼气流速为每秒50 mL，而offline的呼气流速为每秒350 mL，并且即使online和offline的呼吸流速相同，两者方式测定的一氧化氮的数值也是不同的[7-9]。江宏等[10]在《支气管哮喘的动态监测》中对47例疑似病例进行研究，让 FeNO = 33 ppb ，研究结果和本次研究基本相近，特异度和敏感度没有显著差异。
本次研究中，有些患者进行激发试验呈现阳性，但是一氧化氮小于36.5ppb，而有的阴性患者的一氧化氮大于36.5ppb，这说明哮喘患者和非哮喘患者在一氧化氮之间有一定的重叠，可能的原因是非哮喘患者有呼吸道感染或者是过敏性鼻炎导致了一氧化氮升高；而哮喘患者可能是气道炎性细胞主要不是嗜酸性细胞，而是中性细胞，这样就会降低一氧化氮。对于一氧化氮低于36.5ppb的哮喘患者，要加强临床监控，进行诱导痰细胞分类查明原因。
本次研究采用一氧化氮阈值为36.5ppb，能够有效的检验老年支气管哮喘疾病，取得了很好的效果，值得推广。
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参考文献]
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[6]Chotirmall SH,Watts M,Branagan P. Diagnosis and management of asthma in older adults[J].Journal of the American Geriatrics Society,2009(5):901-909.
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[10]江宏, 韩江娜, 朱元珏.支气管哮喘的动态监测[J].国际呼吸杂志,2011,31(3):2514-2516.
（收稿日期：2014-08-20）