文／中日友好医院中西医结合心内科主任医师 张久亮 顾 焕
摄影／刘 颖
脑卒中是造成人类死亡的三大原因之一，大约占因病死亡人数的11%。相关的流行病学调查还显示，人群发病率为150～200/10万人·年；男性多于女性，比率为1.2～1.5：1；死亡率为100／1 0万人·年：致残率为60%～80%,主要包括语言、智能、运动等功能。此外该病的5年复发率为25%～75%。如此高的发病率、死亡率及致残率，给人类健康带来严重威胁。
缺血性脑卒中占脑卒中的60%～80%，它是医学界防治的重点之一。为了人群的健康，减少家庭及社会的负担，需要让更多的人了解、认识缺血性脑卒中，以促进人们主动、正确地预防该病，将患病风险降至最低。所以本文将从缺血性脑卒中的临床分型、分期、治疗要点、中西医防治等方面进行简述，以期提高读者对该病的认识及掌握一些基本的防治方法。
缺血性脑卒中的临床分型
严格来讲，缺血性脑卒中并非是一种疾病，而是一组症候群，它是多种原因导致的局部脑缺血。目前，根据病因，大致分为以下四种临床类型。
脑血栓形成
脑血栓形成是由于脑的供血动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或狭窄+血栓，造成脑局部急性血流中断而致的脑组织缺血。常见原因为动脉粥样硬化，少见的原因还有动脉炎、动脉畸形等。一般情况，只有管腔狭窄≥80%才会影响脑血流量。该类卒中大约占缺血性卒中的20%。
脑栓塞
脑栓塞是指各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区缺血坏死而出现功能障碍，占缺血性脑卒中的15% N20%。
栓子的成因以及来源主要有：
1．心脏风心病、二尖瓣狭窄+房颤、房颤、急性心梗（与梗死范围有关）、二尖瓣脱垂与钙化、心内膜炎等。
2．非心脏颈动脉粥样斑块脱落（胆固醇、血栓）、脂肪栓、肿瘤栓、炎性栓等，及个别原因不明性栓子。
脑分水岭梗塞
是指脑内相邻的较大动脉供血区之间，即供血边缘带发生的缺血，出现相应的神经功能障碍，占全部脑梗塞的10%。常见原因是体循环低血压、低血容量。其中少数低血压是由于降压不当而造成，即医源性低血压。
由于脑分水岭区距离心脏最远，又是动脉的末梢部分，故尔该区的供血最易受到体循环血压及有效循环血量的影响。特别是已有动脉硬化引起慢性脑供血不足的老年人，容易发生脑分水岭梗塞。研究发现，颈动脉狭窄大于50%，该型卒中发病率明显增加。
腔隙性脑梗塞
指的是微小梗塞，即该型的梗塞灶直径为0.2～15.0毫米，出现部位为大脑深部皮层下白质、基底节区以及脑干。发病原因多由于高血压性小动脉硬化、微栓子所致。常反复发作。相关的致病血管为直径在100～400微米的深穿支，常为终末动脉，很少侧支循环。由于此类微血管的自身病变及缺少侧支循环，所以在血压降低时，亦容易出现缺血，而导致脑损伤。其发病率占脑梗塞的25%左右。
缺血性脑卒中的病程分期
缺血性脑卒中的分期有不同的方法。临床的病程分期主要是为治疗而设定。根据发病时间而设：发病6小时以内为超早期，发病6—48小时为急性期，发病48小时～2周为亚急性期，2周以后为恢复期。
还有一种按病理变化进行分期：6—24小时为缺血期，24～48小时为坏死期，48小时—2周为软化期。
缺血性脑卒中的西医治疗
脑组织的重量占体重的2%～3%，而血流量占身体的20%—25%,是人体代谢旺盛、需氧多的器官，几乎没有能量储备，需要从动脉供血中摄取，因此对缺血非常敏感，是人体中对缺血耐受程度最低的器官，完全缺血5分钟即可造成不可逆的损伤。研究结果表明，不同部位的脑组织需血量不一致，脑灰质血流量为77—138毫升/100克·分钟，脑白质血流量为14—25毫升/100克·分钟。
影响脑血流量的主要因素有：血管直径、平均动脉压与颅内压的差、血液黏度等。
治疗的关键
在局灶脑缺血发生后，缺血脑组织并非全部处于完全的缺血状态而不可挽救。其中在缺血灶的边缘区，神经细胞属于不全的缺血状态，如能及时恢复血液供给，这部分神经细胞还可以挽救，如果不能及时恢复血液供给，就会很快死亡，一般不超过4～6小时，在医学上这一区域称之为半暗带区。缺血灶的核心区，因缺血严重，不可挽救，称之为坏死区。
因此治疗的重点在于挽救半暗带区神经细胞的死亡，而治疗的关键是恢复半暗带区的血液供给。
有效的治疗药物
经过数十年的努力探索，目前治疗缺血性脑卒中的有效药物非常有限，在我国可以应用的也只有溶栓治疗一种，即重组型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，该药的绝对有效率为12%。但此药的应用有严格的时间限制，即所谓的时间窗，尽量在发病的3小时内应用，最长不超过4.5小时，否则会增加脑出血的风险；即使是在3小时溶栓治疗也可造成脑出血，比率为7%～8%．但是研究结果表明，并未增加死亡率。因此，提出了“时间就是大脑，积极就是大脑”的说法。在发达国家溶栓治疗率不超过5%，在我国则更低。
缺血性脑卒中西医预防
从西医角度而言，脑卒中既由多种危险因素共同作用而成，所以方法亦应针对多种危险因素进行预防。危险因素主要有：高血压病、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、心律失常、动脉粥样硬化，以及不良的生活习惯因素如吸烟、高脂饮食、过度饮酒等。
在这些危险因素中，读者朋友应该特别重视的是降压治疗。如果降压不当，则会导致脑卒中的发病。
高血压治疗的益处首先来自降压本身，治疗达标是关键，应将血压控制在< 140/90毫米汞柱。有效地控制血压可以使脑血管病的发生率降低35%—40%。但是由于患者的年龄因素，脑供血血管的病变情况不一样，很难严格遵循这个降压原则。根据前述的脑卒中发病机理，如分水岭脑梗塞及腔隙性脑梗塞与血压的过度下降有直接的关系，所以一旦血压升高，不要急于降压处理，而是需要平稳降压。最好向神经内科医师咨询，以寻找合理的降压方法。有条件的情况下，做一些相应的血管检查，评价脑的供血动脉是否有病变、程度如何。
现在医学界对降压已经达成共识，基本原则大致有以下几条。①大多数慢性高血压患者应该在几周内逐渐将血压降到目标水平，这样对远期事件的减低有益。②推荐应用长效制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动。③根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗。单药治疗只干预一种升压机制，联合治疗干预多种机制；单药治疗只能控制40%～50%患者血压达标，联合治疗可达到80%以上。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间并减少或抵消不良反应。
中医药对缺血性脑卒中治疗与预防
在中医体系中，脑卒中属于中风范畴。当代中医教材《中医内科学》、《中风病辨证诊断标准>等认为病因病机是：①正气不足、内伤积损致阴虚不能制阳，风阳动越，挟气血痰火上冲于脑而发病；②情志过极，五志化火，心火暴亢，风火相煽，血随气逆，上扰元神而致病：③饮食不节，痰浊内生，郁而化热生风，风阳挟痰横窜经络、上蒙清窍而致病；④气虚血瘀或气滞血瘀致脑脉瘀阻而成病。简述为风、火、痰、气、瘀、虚六端为主要病因病机，其中“风、火”是卒中发病的始动原因而备受重视。
通过按时相次序、因果关系分析，笔者首先发现：卒中发病在先，是因；“风、火”出现在后，是果。根据中医经典《内经>提出，脑卒中的病理是：脏腑经遂（脉）受病，“痰瘀故邪”，耗损脏腑气血，损伤脏神；肝神损伤致半身不遂、口眼歪斜等卒中症状，肝血、肝阴损伤或心包使道为故邪所闭而致火郁则导致”风、火”证候。
《内经》认为，无明显致病因素而突然发病的疾病可归属于“故邪”致病。按照《内经》观点分析，故邪的构成主要就是“痰瘀”。通过比较《内经》、西医两家观点，笔者发现古代中医的认识，竞与现代西医的认识十分接近。
从中医角度而言，笔者已经提出攻补并举的治疗原则及相应的治疗方法。而预防亦在其中，即针对脉中的“痰瘀”进行治疗。一般情况下，可以服用一些活血化瘀药物，如要得到较好的治疗，则需要察色、按脉，按照传统中医方法进行施治。如果根据健康讲座，仅服单味活血化瘀药，或泡脚之类，预防作用则是非常有限的。
其他方面，诸多健康、养生节目已经多次讲述。笔者不需再次重复．但有一些仍需要提醒：生命在于运动，但要量力而行，适合个体情况，不可单纯追求指标：老年朋友以养神、养气为主，即传统中医所述”恬淡虚无、精神内守”；保健品益处有限，不要迷信，亦不宜长期服用。
脑卒中重在预防，预防的关键在于中老年朋友们的参与。笔者提议，以健康的心态，用健康的生活方式、健康的饮食习惯、正确的防治方法，与医务人员一道，共同构筑一个没有终点的、预防脑卒中的长城。