文／中日友好医院心内科主任医师 柯元南
测量诊室血压注意哪些问题？
测量血压主要采用诊室血压、动态血压和家庭自测血压3种。诊室血压是患者在医院的诊室所测的血压，要求患者在测量血压前坐位安静休息5分钟后开始测量。要选择经过定期校准的水银柱血压计，血压计气囊的大小应根据患者的胖瘦程度来选择，一般成人用22～26厘米×12厘米的气囊，肥胖或臂围大者应当用大规格气囊，较瘦小、臂围较小及儿童应当用小号气囊。用较小的气囊测量肥胖或大臂围患者的血压，测量值可能会高估实际血压值。测量血压时取坐位，上臂气囊应置于心脏水平。用听诊器听取肱动脉的脉搏音。首先向气囊充气至肱动脉脉搏音消失，然后慢慢放气，听取脉搏音变化。读取脉搏音开始出现（柯氏第1音）和消失（柯氏第5音）时的水银柱读数，即分别为收缩压和舒张压。2分钟后再重复测量一次，取两者的平均值。如两次测量的结果相差5毫米汞柱以上，应再重复测量一次。在测量血压时应同时测定脉率。
测量诊室血压也可用经过验证校准的电子血压计。电子血压计以采用类似水银柱血压计的袖带较为准确，腕式电子血压计准确性较差。
如何确定血压高不高？
高血压诊断主要依靠测量血压。如果一个人在不同时间测量血压值≥140/90毫米汞柱，即可诊断为高血压。
不能仅根据一次诊室血压值就诊断高血压，应当至少不同时间3次测量诊室血压值高于140/90毫米汞柱，方能判定其血压水平确实升高，再根据其血压升高的程度确定其高血压分级属于哪一级。
第一次测量血压时应同时测双上肢血压，以后一般只测较高一侧的上肢血压。疑有体位性低血压者应测量直立位血压。
家庭自测血压有何优点？
家庭自测血压多采用电子血压计。家庭自测血压近年获得很高的评价：①患者自测血压时比较放松．不容易发生“白大衣高血压”的情况。②患者通过自测血压关心自己的血压，关心自己的高血压治疗计划．可以提高治疗的顺应性，有助于提高血压的达标率。家庭自测血压诊断高血压的标准比诊室血压低5毫米汞柱，即≥135/85毫米汞柱就可以诊断为高血压。
动态血压监测有何临床意义？
动态血压监测(ABPM)可以记录白天和晚上数十次血压值，对于了解一天中血压的周期性变化很有帮助。如果动态血压监测结果：24小时≥130/80毫米汞柱，白天≥135/85毫米汞柱．夜间≥120/70毫米汞柱，那就可以诊断为高血压。动态血压监测还可以帮助诊断有无夜间高血压，有无晨峰高血压（清晨血压异常升高），有无“白大衣高血压”（在医院诊室测量血压升高而在家自测血压正常）和“隐蔽性高血压”（诊室血压正常而家庭自测血压升高）。动态血压监测也常用于评估降压药的疗效。有些顽固性高血压患者可以通过动态血压监测帮助寻找原因。
如何鉴别原发性高血压和继发性高血压？
患者在明确高血压的诊断后，接下来就要弄清楚高血压的原因是什么？是原发性高血压还是继发性高血压？一般来说，90%以上的高血压患者没有单一明确的病因，这种高血压叫原发性高血压或叫高血压病。它可能与包括遗传、年龄、生活方式、饮食习惯等多种因素有关。但是也有约10%的高血压患者有明确的病因，他们的血压升高只是一种疾病的临床表现，如果能找到病因进行治疗，血压也就自然会得到控制。这种高血压叫作继发性高血压。当高血压患者年龄较轻（但是也有年龄较大的）、血压顽固性升高、常规的降压治疗疗效不好，这时应警惕是否有继发性高血压的可能，需要进行相关的检查，以明确高血压的病因。继发性高血压主要由哪些疾病引起’
1．原发性醛固酮增多症多为肾上腺皮质腺瘤或增生所致。患者有顽固的血压升高，伴发作性软瘫或肌无力（由于低钾）。化验显示低血钾，尿钾增多，呈碱性尿，血浆醛固酮水平升高。CT可以显示肾上腺皮质肿瘤或皮质增生。
2．嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的肿瘤，它可分泌肾上腺素进入血液而引起高血压。这种疾病引起的高血压的临床特点是，发作性血压升高（当肾上腺素进入血液循环时血压才增高），发作间期血压可以正常，但是也有血压持续升高的。在血压发作性升高的同时，还可伴有心动过速、脸红和出汗。这是由于嗜铬细胞瘤分泌的肾上腺素刺激交感神经的表现。发作期取血检查血儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）、尿儿茶酚胺可以帮助诊断。腹部B超、同位素间碘苄胍和CT可以帮助显示肿瘤。
3．各种肾病肾脏是调节人体水和电解质平衡的器官，也是参与血压调节的重要器官，肾病或肾功能减退会引起高血压。急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎或其他结缔组织病引起的肾病、糖尿病肾病等，均可引起血压升高。反过来，长期高血压也可损害肾脏功能。诊断主要依靠相关肾病的病史，尿中有蛋白、红白细胞、管型，肾功能相关指标如血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肌酐清除率(CCr)等升高，估算的肾小球滤过率(eGFR)降低。肾穿刺活检可以提供肾脏病理改变方面的证据。到高血压晚期，肾脏萎缩、功能丧失，此时若要鉴别属于肾性高血压还是高血压引起的肾病可能非常困难．也没有实际临床意义。
4．肾动脉狭窄先天性肾动脉发育不全所致肾动脉狭窄可发生于一侧或双侧。由于肾动脉狭窄造成的肾脏缺血，肾小球旁细胞会分泌肾素，肾素可以使没有血管活性的血管紧张素I转变为有很强收缩血管活性的血管紧张素II，后者可以引起高血压。血管紧张素II还可刺激肾上腺分泌醛固酮，引起水钠潴留，在高血压形成中也起一定作用。患先天性肾动脉狭窄的患者一般比较年轻，血压会很高，肾脏B超检查可发现肾动脉狭窄一侧的肾脏明显缩小。肾脏CT血管成像(CTA)或选择性肾动脉造影可以明确诊断。
5．多发性大动脉炎多发性大动脉炎主要累及主动脉及其分支．年轻女性多见。肾动脉属于主动脉的分支，可以一侧或双侧受累。此病引起高血压的机制与肾动脉狭窄相似。主动脉和肾脏的CTA或选择性肾动脉造影可以明确诊断。
6．肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄由于肾动脉粥样硬化斑块造成肾动脉狭窄，从而引起高血压。这种情况多见于长期高血压的老年人，平素尚能控制平稳的血压突然升高．变得难以控制，这时要查一查是否发生了肾动脉粥样硬化。肾脏CTA是最好的无创诊断方法，必要时也可以做选择性肾动脉造影。
7．主动脉缩窄是一种先天性心血管病。主动脉弓部发生缩窄，缩窄前后的主动脉间形成有许多侧支动脉。这种患者往往比较年轻，上半身血液供应充足发育较好，下肢则相对缺血发育不太好，胸壁可听见肋间动脉扩张、血流加快引起的血管杂音。上肢的血压高于下肢的血压（健康人下肢血压应当高于上肢血压）。CTA或血管造影可以明确诊断。