冯云天 朱旭 洪玉兰
江苏省镇江市中医院麻醉科，江苏镇江 212003
[摘要] 目的 比较地佐辛和布托啡诺预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应的效果。方法 该研究以2012年1月—2014年7月的60例择期在腰硬联合麻醉下行子宫全切除术或子宫次全切除术或附件切除术的患者为研究对象，随机分为D组（地佐辛n=20）、B组（布托啡诺n=20）、S组（生理盐水n=20），D组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，B组静脉注射布托啡诺0.02 mg/kg，S组静脉注射生理盐水5 mL，观察3组患者围手术期平均动脉压（MAP）、心率（HR）、评估寒战级别及用药后不良反应。结果 3组患者围手术期血流动力学平稳，D组用药前后MAP （85.4±5.6）mmHg及HR（75±16.0）bpm未发生明显变化，B组用药前后MAP（85.3±4.8）mmHg及HR（73±17.0）bpm未发生明显变化，S组用药前后MAP （85.7±6.2）mmHg及HR（75±16.0）bpm也未发生明显变化；D组和B组寒战发生率与S组比较显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；B组嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制的发生率明显高于D组与S组（P<0.05）。结论 地佐辛和布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应，但地佐辛的不良反应少。
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关键词 腰硬联合麻醉；寒战；地佐辛；布托啡诺
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０130-02
[作者简介] 冯云天（1979-），男，黑龙江肇源人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉。
妇科手术以椎管内麻醉为主，椎管内麻醉又经常应用腰硬联合麻醉，但应用该麻醉方法下患者寒战发生率较高。剧烈寒战使患者极不舒服，不仅影响手术操作，还可引起机体耗氧量增加，干扰围术期生命体征的监测。目前临床上常用一些阿片类镇痛药物预防和治疗寒战，布托啡诺就是其中之一，何忠强[1]等研究发现布托啡诺在丙泊酚麻醉的无痛人工流产术中镇痛镇静效果好。张宏[2]等研究发现布托啡诺与曲马多用于剖宫产腰硬联合麻醉术后病人使用PCA，布托啡诺组VAS评分明显低于曲马多组，且用药后2 min内寒战治疗有效率布托啡诺组明显高于曲马多组。因为布托啡诺镇痛、镇静及抗寒战效果明显，所以已经广泛用于临床，但嗜睡、头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应时常发生。该研究自2012年1月—2014年7月观察了使用地佐辛和布托啡诺来预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择60例择期在腰硬联合麻醉下行子宫全切除术，子宫次全切除术，附件切除术的患者，年龄30~60岁，平均（46±8.5）岁，体重45~75 kg，平均（60±10.5） kg，术前ASAⅠ级15例，ASAⅡ级45例，亦无合并严重心、肺、脑等重要器官疾患。术前体温正常，未服用影响体温及能量代谢药物。将患者随机分为D组（地佐辛组）、B组（布托啡诺组）、S组（生理盐水组），每组20例。各组在年龄、体重等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
3组患者术前30 min均给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射，进入手术室后，留置针建立静脉通道，在左侧卧位下于L2~3间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入1%盐酸罗哌卡因13~15 mg，10~15 s左右注完，放置硬膜外导管，调节麻醉平面至T6~S5。患者平卧，D组地佐辛（国药准字H20080329）0.1 mg/kg稀释至20 mL约3 min静脉注射完；B组布托啡诺（国药准字H20020454）0.02 mg/kg稀释至20 mL约5~10 min静脉注射完；S组静脉注射5 mL生理盐水。常规面罩吸氧，保持血氧饱和度在98%以上。术中输注室温环境中的液体，手术室温度控制在（24±2）℃。根据血压调整输液速度，当收缩压小于90 mmHg时静脉注射8~10 mg麻黄碱；心率小于55次/min静脉注射0.3~0.5 mg阿托品。
1.3 观察记录
持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR），如果用药后MAP、HR发生明显变化则记录下相关改变，如果未发生明显变化则记录MAP及HR的平均值。记录患者寒战级别，寒战分级按Wrench分级： 0级：无寒颤；1级：竖毛和（或）外周血管收缩和（或）外周发绀，但无肌颤；2级：仅一组肌群肌颤；3级：一组以上肌群肌颤；4级：全身肌颤。记录嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制的情况。
1.4 统计方法
所有数据用spss 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
D组、B组和S组患者用药前后的平均动脉压、心率未发生明显变化。
3组患者的寒战发生率及寒战程度分级，预防性用药组麻醉后寒战的发生率及寒战程度与对照组相比均显著降低（P<0.05），见表1。
B组嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制不良反应的发生率明显高于D组、S组（P<0.05），见表2。
3 讨论
寒战是椎管内麻醉后一个常见的并发症，发生率约为30%[3]。椎管内麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚，其机制可能是：机体被阻滞节段血管扩张，导致大量热量散失，机体为代偿热量的大量散失而发生寒战反应。由于患者处于清醒状态，当术中发生寒战反应，出现不能自控的肌肉颤抖，对监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征产生极大的干扰。患者会感到恐惧，对手术更加紧张痛苦，还可能对患者心理造成创伤；另外，寒战使机体代谢率显著升高，机体耗氧增加，CO2和乳酸增加，机体通过加深呼吸和增加心脏作功代偿，心功能不全的患者会有心律失常、心肌缺血的风险。因此预防和有效控制寒战对围术期保证患者生命安全非常重要。
治疗腰硬联合麻醉后寒战，目前尚无标准方案，右美托咪定、选择性抗胆碱药物长托宁等都可以预防和治疗围术期患者寒战反应[4-5]。混合型阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺和地佐辛近几年也常常被临床用于预防和治疗寒战反应。地佐辛是一种人工合成的新型镇痛药，主要激动κ受体，有较弱的μ受体活性，常用于围手术期镇痛[6]。国内有学者研究证明，肌内注射地佐辛5 mg可有效预防蛛网膜下腔麻醉后经尿道前列腺电切术患者围手术期寒战反应，可以降低蛛网膜下腔麻醉后患者围手术期寒战的发生率和严重程度，具有术中镇静效果好、不增加患者心率等优点[7]。该研究中D组、B组寒战发生率分别为5%和10%明显低于S组的40%，表明地佐辛和布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉下妇科手术的寒战反应。所以地佐辛除了镇痛、镇静外，还可以预防和治疗寒战反应。地佐辛和布托啡诺药理作用相似，都是主要激动κ受体而发挥抗寒战作用，因此二者抗寒战反应的作用相似。布托啡诺除了激动κ受体，对μ受体有激动拮抗的双重作用，还对δ受体有一定的激动作用，激动作用强度 κ：μ：δ=25：1：4。地佐辛主要激动κ受体，对μ受体也有激动拮抗的双重作用，没发现有δ受体活性。观察中可见，它们对血流动力学影响小，平均动脉压和心率波动不大，能够维持血流动力学稳定。地佐辛出现的不良反应如恶心呕吐，呼吸抑制等[8]明显少于布托啡诺，特别是恶心、呕吐更少，这可能是地佐辛拮抗μ受体的作用更强，阻断了因μ受体兴奋而引起的恶心、呕吐，另外，布托啡诺还有一定的δ受体活性，激动δ受体可致胃肠道平滑肌痉挛，所以更易发生恶心、呕吐。嗜睡、头晕的发生多少可能与布托啡诺和地佐辛对大脑皮层觉醒中枢的抑制强度有关。呼吸抑制发生例数多于地佐辛可能与布托啡诺还对δ受体有一定的激动作用有关，激动δ受体会产生一定的额外的呼吸抑制作用。这些不良反应随着患者年龄的增长可能表现的更为明显。综上所述，地佐辛与布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉期间寒战的发生，地佐辛的不良反应发生率更低，更具实用价值。
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参考文献
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[2] 张宏，王玉梅，石碧明.酒石酸布托啡诺与曲马多用于剖宫产腰-硬联合麻醉术后镇痛的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（14）：1546-1548
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[7] 唐菲，於建鹏，张松.地佐辛预防经尿道前列腺切除术围手术期寒战42例[J]．医药导报，2011，30（11） ： 1465 -1467．
[8] 刘荣，肖金辉，桂新星.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的疗效[J].实用医学杂志，2011，27（17）：3214-3216.
（收稿日期：2014-09-15）