孙高高1 昝 庆2
1.兰州市第一人民医院妇产科，甘肃兰州 730000； 2.武威市人民医院妇产科，甘肃武威 733000
[摘要] 目的 对疤痕子宫再次分娩方式进行分析和探讨。 方法 以2012年1月—2014年6月该院产科收治的150例剖宫产后再妊娠产妇为研究对象。对不同分娩方案下分娩结局及新生儿相关指标、产妇产后不良反应情况进行对比研究。同时，选择同期非疤痕子宫经阴道分娩产妇150例，作为对照组。对比对照组与疤痕子宫产妇经阴道分娩分娩结局及相关指标。结果 150例剖宫产后再妊娠疤痕子宫产妇中有110例产妇行剖宫产术，有40例产妇进行阴道试产。其中因产程不顺利行急症剖宫产7例，33例产妇阴道试产成功，试产成功率为82.50%(33/40),疤痕子宫再次剖宫产率为78.00%(117/150)。剖宫产组产妇产时出血量显著高于阴道分娩组，产褥病率及住院天数均明显多于阴道分娩组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；33例疤痕子宫经阴道分娩产妇与150例非疤痕子宫经阴道分娩产妇产时出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数指标比较均差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 疤痕子宫再分娩方式的选择上，有剖宫产指征的产妇首选剖宫产，有条件施行阴道试产时，要严格把握指征，做好产程监测，阴道分娩安全可行且对产妇及胎儿产生有利的影响。
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关键词 疤痕子宫；再次分娩；阴道分娩；剖宫产
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０022-02
[作者简介] 孙高高（1968.10-），女，甘肃兰州人，本科，主任医师，研究方向：妇科肿瘤及产科。
子宫因进行剖宫产手术或者因其他子宫疾病进行手术形成疤痕，称为疤痕子宫[1]。近年来剖宫产率越来越高，主要是因为剖宫产技术不断成熟，安全性得到很大提高，另外受到医务人员及社会因素的影响，如产妇害怕疼痛、对阴道生产没有信心，很多家庭及产妇自愿行剖宫产[2]。疤痕子宫再妊娠率也随着提高，疤痕子宫再妊娠分娩的危险性高，如果由于与上一次剖宫产手术间隔时间过短，子宫切口愈合不完全，子宫壁薄，分娩时发生子宫破裂的风险高，对产妇及胎儿的生命安全造成威胁。为了安全起见，许多医务人员把疤痕子宫再妊娠作为剖宫产的指征，实际上对产妇及新生儿带来不利影响。相关研究表明，疤痕子宫二次进行剖宫产手术会明显导致产妇术后相关并发症增加，同时会对新生儿早产和病死率产生一定的不良影响。新生儿活力也不如阴道分娩婴儿。由此可见，对疤痕子宫再次分娩的产妇如何选择科学合理的分娩方案至关重要。需要根据不同孕妇的体质状况，秉持利与患者的原则选择合理方案，该文以2012年1月—2014年6月收治的产妇为研究对象，对疤痕子宫再次分娩方式进行分析和探讨，旨在为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为该院产科收治的150例剖宫产后再妊娠产妇，所有产妇均为子宫下段横切口。产妇年龄20~40岁，平均(28.5±11.6)岁；孕周37~41周，平均(37．6±1.4)周，据前一次剖宫产术时间最短1年，最长10年，17例为产妇<2年，104例产妇2~5年，29例产妇>5年。前一次剖宫产指征：巨大儿、产道狭窄或持续性枕横位等头盆不称19例，胎儿宫内窘迫17例，臀位14例，前置胎盘13例，子痫前期7例，妊娠期糖尿病3例，产程停滞14例，其他社会等因素63例。150例同期进行非疤痕子宫经阴道分娩产妇年龄19~41岁，平均(28.6±12.5)岁；孕周37~40周，平均(38.6±1.6)周。2组初产妇的年龄和孕周等资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 阴道试产指征 （1）距离前一次剖宫产术时间>2年，且前一次剖宫产为子宫下段切口，术后无感染等并发症；（2）无新的剖宫产指征，且无前一次剖宫产的指征；（3）超声检查示子宫切口瘢痕的厚度2~4 mm，子宫下段具有良好的延续性及伸展性，无阴道生产的缺陷；（4）胎先露已入盆，产程无延长，进展顺利；（5）医疗监护及救治设施及人员完备。
1.2.2 剖宫产指征[3] （1）合并严重的内科疾病不适合剖宫产或具有明显的剖宫产指征；（2）前一次剖宫产切口非子宫下段或不详；（3）距上一次剖宫产的时间在2年以内；（4）有2次及以上的剖宫产史；（5）超声检查示下段子宫壁薄；（6）耻骨联合处孕妇感自发痛或有压痛表现；（7）其他社会因素。
1.2.3 观察指标 比较疤痕子宫产妇剖宫产与阴道分娩：孕妇患产褥病的发生率，孕妇产中出血量，孕妇住院天数和新生儿Apgar评分。并同时对比非疤痕子宫经阴道分娩产妇及新生儿与疤痕子宫经阴道分娩产妇及新生儿的如上4项指标。
1.3 统计方法
所有数据均采用spss17.0软件进行统计分析，计量资料用平均值±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 疤痕子宫经阴道分娩与剖宫产比较
150例剖宫产后再妊娠疤痕子宫产妇中110例产妇行剖宫产术，40例行阴道试产，其中因产程不顺利行急症剖宫产7例，33例产妇阴道试产成功，试产成功率为82.50%(33/40),疤痕子宫再次剖宫产率为78.00%(117/150)。阴道试产失败剖宫产的指征：2例为头盆不称；1例为胎儿宫内窘迫；1例为宫缩乏力；产妇由于疼痛难忍、没有信心主动提出放弃要求行剖宫产4例。140例产妇中无1例孕产妇及围产儿死亡。疤痕子宫经阴道分娩与剖宫产比较，剖宫产组产妇产时出血量显著高于阴道分娩组，产褥病率及住院天数均明显多于阴道分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。
2.2 疤痕子宫经阴道分娩与非疤痕子宫经阴道分娩比较
33例疤痕子宫经阴道分娩产妇与150例非疤痕子宫经阴道分娩产妇产时出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数指标比较均差异无统计学意义，P>0.05；见表2。
3 讨论
剖宫产的指征从20世纪放宽以来，剖宫产率迅速提高，而且当今医疗环境紧张，为提高分娩的安全性，有些医生盲目扩大剖宫产指征[4]。研究证明，剖宫产对产妇及胎儿会带来不利的影响，孕妇及胎儿的并发症多，而且也带来了疤痕子宫及再妊娠的人数增多。疤痕子宫再次妊娠时，发生子宫破裂、前置胎盘的机率增高，且再次性剖宫产术时出血、感染、粘连加重、切口愈合延迟等并发症发生率高，给产妇带来的创伤大，且胎儿容易发生早产，新生儿活力低下。
疤痕子宫再分娩阴道试产的主要风险为子宫破裂，临床常常因子宫破裂发生而严重威胁到胎儿及产妇的生命。阴道试产可增加瘢痕子宫破裂的风险已得到证实，因此在分娩方式的选择上存在很大的争议。医务人员在向患者交待分娩的风险时，会着重强调子宫破裂的发生，产妇及家庭为增加安全性会倾向于选择剖宫产。而且随着剖宫产技术水平及麻醉安全性不断提高，剖宫产术越来越得到产妇的信赖，这些原因共同导致了疤痕子宫再分娩时更多被迫选择剖宫产。如果疤痕子宫孕妇再次妊娠时胎盘附着处为子宫下段的疤痕处，从而容易导致胎盘粘连的发生。更有甚者的情况是胎盘恰好植入子宫疤痕处，此种情况下容易导致分娩时的高大出血发生率，严重威胁生命健康。再次剖宫产的难度会有所增加，因为上次手术引起的子宫及附件与腹膜、大网膜粘连，导致解剖关系复杂。阴道试产可减少再次剖宫产带来的并发症，对孕妇及胎儿有利，因此，对于疤痕子宫有阴道试产指征的产妇进行阴道试产很有必要。该研究中40例产妇行阴道试产，33例试产成功，试产成功率为82.50%,疤痕子宫再次剖宫产率为78.00%。剖宫产组产妇产时出血量显著高于阴道分娩组，产褥病率及住院天数均明显多于阴道分娩组，差异有统计学意义，P<0.05；2组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明阴道试产可以减少产妇的痛苦与经济花销，同时阴道试产有其安全性。疤痕子宫再次妊娠实施阴道试产具有其临床可行性，同时也被多项临床报道所证实。李优兰，温庆荣等人报道了相关阴道试产成功率均高达85%以上。结合该研究项目，再次佐证了其成功率和安全可行性。
剖宫产后再分娩子宫破裂的概率很小，但是为了产妇及新生儿的安全，有剖宫产指征的产妇要首选手术，对有阴道试产指征的产妇试产过程中严密监测产程，一旦产程进展困难，有子宫破裂先兆时立即改行剖宫产。产前超声检查子宫疤痕的厚度是评估能否阴道试产的关键，当子宫疤痕厚度≥3 mm时，安全性高。距离上一次剖宫产时间间隔最好为2~3年，因为此时切口的愈合程度最好，当时间再延长时，切口的弹性反而变差，阴道分娩的条件变差，风险增加。在选择分娩方式时要综合考虑产妇的生产条件，完备各项辅助检查，做好风险评估，选择安全可行的分娩方式。
综上所述，疤痕子宫在分娩方式的选择上，有剖宫产指征的产妇首选剖宫产，有条件施行阴道试产时，要严格把握指征，做好产程监测，阴道分娩安全可行且对产妇及胎儿产生有利的影响。
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（收稿日期：2014-10-29）