陈达琳
云南省文山市人民医院妇科，云南文山 663000
[摘要] 目的 探讨筋膜内子宫切除术和传统子宫全切术的临床疗效及筋膜内子宫切除术在临床医学中的应用价值。方法 选取2012年1月—2014年1月期间在该院行筋膜内子宫切除术100例，与传统子宫切除术100例相比较。结果 观察组和对照组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病发率分别为（70±15）min、（150±30）mL、（24±8）h、14%和（80±30）min、（200±30）mL、（28±10）h、30%，两组比较差异有统计学意义（P<0．05或P<0．01）。术后随访3个月，随访率为95，观察组和对照组的阴道断端出血、阴道断端息肉、下腹部牵拉不适率分别为（0、3、8、3和2、15、56、38），两组比较差异有统计学意义（P<0．05或P<0．01）。结论 和传统意义上的全子宫切除术相比较，筋膜内子宫切除术更容易达到子宫全部切除的目的,又能兼有一些次全切除之优点。疗效更佳，值得在临床上推广使用。
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关键词 子宫切除术；传统子宫切除术；筋膜内；疗效
[中图分类号] R713[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０080-02
筋膜内子宫切除术对子宫腺肌症以及子宫肌瘤的治疗起到良好的疗效，对其他子宫良性疾病都能够有效的治疗，特别适合年轻的女性患者。筋膜内子宫切除术是在次全切除术和传统的子宫切除术之间的手术，具有临床实用性、可靠性和安全性。为了研究半筋膜内全子宫切除术的优点并对比传统子宫全切除手术的临床疗效。选取该院2012年1月—2014年1月期间收治的200例患者为研究对象，将筋膜内子宫切除术与传统的子宫切除术做了对比，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取该院由于子宫良性病变手术，包括子宫腺肌病、子宫肌瘤、药物治疗无效的功能性子宫出血患者200例，其中都是子宫大小＜14孕周的病患，然后进行随机分配，将抽取的案例做对比研究，选取其中做过筋膜内子宫切除手术的100例患者做为观察对象，同时将100例传统的子宫切除术作为对比组。分别设为半筋膜内术组以及传统术组。半筋膜内术组100例，年龄27～6l岁之间，平均44岁；子宫肌瘤84例，腺肌瘤11例，功能性子宫出血6例，子宫内膜异位症3例；有腹部手术史8例。传统术组100例，年龄29~63岁之间，平均46岁；子宫肌瘤84例，腺肌瘤8例，功能性子半筋膜内术组100例，年龄27～6l岁之间，平均44岁；子宫肌瘤84例，腺肌瘤11例，功能性子宫出血6例，子宫内膜异位症3例；有腹部手术史8例。传统术组100例，年龄29~63岁之间，平均46岁；子宫肌瘤84例，腺肌瘤8例，功能性子宫出血5例，子宫内膜异位症3例；有腹部手术史ll例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0．01）；两组术者为同一主刀医师，两组术后处理方法一致。
1.2手术方式
选用全麻或连续硬膜外麻醉，术前检查术前准备工作与术后治疗相同。
1．2．1观察组手术方案①腹部切口：选择耻骨联合上横切口或纵形切口 ，纵切口同常规。横切口划开皮肤，钝性分割皮下脂肪，横向剖开腹直肌前端，按照中线钝性和锐性分割出肌腱和筋膜黏合的地方，从上至4~5 cm，从下导致耻骨联合上边缘处，钝性分割腹直肌， 把腹膜剪开一个小口，从横向把腹膜拉开。②用小镊子将一块潮湿的纱布放置在子宫后壁，铺盖上肠管和大网膜，不要更改它们所处的地方。③用镊子夹住对侧子宫角部，向另一侧拉开，按照顺序断开缝扎对侧圆韧带、卵巢本身具有的韧带和输卵管，仅仅贴住子宫把阔韧带前叶剪开以及同一方向1/2的子宫膀胱腹膜反折，利用同一种方法把子宫从另一个方向拉开，将另一侧宫角露出来，根据相同的方法来解决该侧。④从下面推动膀胱，再次把子宫从一侧牵拉，用剪刀剪开阔韧带后叶，在子宫峡部用水平钳夹住子宫动静脉，切除缝好，用相同的方法来解决对侧。⑤把双侧子宫的主韧带结扎起来。⑥在比子宫主韧带结扎的稍微高一点的地方，用来作为一处环形切口，划开宫颈筋膜层，从上方牵拉子宫，从下方推动筋膜，在筋膜的里面把子宫切除。⑦正常消毒断端后用0号缝合线（可吸收）持续锁边把阴道断端缝合好，再持续把筋膜层缝合好，用4号丝线间歇性的把腹膜反折缝合好，用几针把残端覆盖住。⑧逐层关腹。
1．2．2对照组全部使用腹壁纵切口正常手段（筋膜外）将子宫切除。
1．3观察指标
两个分组要观察其手术时间的、 术中出血量（用纱布血容量称重方法和容积法测出吸引瓶内血液的容量作为准则）、术后排气需要多久、切口疼痛（根据WHO疼痛水平的分段标准：轻微疼痛：极其耐受；中度疼痛：容易耐受；重度疼痛：很难难耐；极其疼痛：不能耐受）、住院时间、伤口愈合质量。
1．4随访
术后1~3个月根据具体情况要回院检查，咨询性生活状况。
1.5统计方法
使用spss19.0软件对研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两个分组在术中及术后情况比对比
两组手术时间、术中估计失血量、术后排气时间比较，见表1。术后6个月随访：两组术后1～3个月均恢复性生活，但半筋膜内术组质量同术前无变化；传统术组有12例诉性生活不适（伴有腹部及腰骶部疼痛、性交痛、阴道缩短）。见表2。
2.2两组术前术后性激素含量比较
半筋膜术组100 例，传统数组100例，于术后2年进行E2、FSH、LH测定，比较两组在手术过后性激素产生的变化，见表3。
3讨论
该次研究后发现，如果手术采取的是传统子宫切除术式，手术过后2年之间患者发生绝经期综合征的概率为34.48%，此数据与朱兰等[3]人研究结论具有相似性。并且由于切除子宫时间的不断延长，发生这是症状的概率也是逐年上升。阴道脱落细胞学检查，其中雌激素水平较低落占有22.42%，性生活程度不够满意的占15.52%，这些数据都比保留子宫动脉筋膜内子宫切除术的概率明显增高。术后对照组E2均值较前显著减低，FSH明显增高，术前术后研究组E2和FSH并没有明显的变化，对卵巢功能没有什么较大影响。因此，说明了传统子宫切除术会加快卵巢功能的衰退，十分有必要进行保留子宫动脉筋膜内子宫切除术，这会有利于保障妇女的身心健康以她们的生活质量。研究发现两组都没有高血压、冠心病、骨质疏松等远期相关疾病的发生，也许和随访时间较短有关。同时将此次研究结果和其他专业研究项目中数据进行对比，并没有存在较大差异，说明该次对比数据较可取。
现代权威的内分泌学研究专家表明，丘脑-垂体-卵巢轴的主要器官就是子宫，不仅如此，它还能够进行内分泌的自我调节，交感神经和副交感神经通过骨盆神经丛到达膀胱，然后经过主韧带到达神经丛。筋膜内子宫切除术的优势在于它有利于一些宫颈组织和骶韧带、子宫主的继续保存，很大程度上保持了神经、韧带、血管的整体统一性，确保了盆底的支架构造的稳定性，防止阴道或者其他器官的脱落，同时保证膀胱和直肠等器官可以继续运行，不会造成今后的性生活质量下降，不会对内分泌的性能造成较大影响。筋膜内子宫切除术，膀胱分离面积较小,它不会造成主韧带、骶韧带的切断，这样使得手术过程更加安全简单了，出血量也随之减少，避免了邻近器官如直肠、膀胱血管、输尿管以及神经受到损伤，大大促进了术后恢复的效率。
根据该资料对两组病例的临床对比，说明横切口筋膜内子宫切除术怒有下面几个优点：①手术创伤小，伤口愈合后是一条直线，实现了当代女性想要美观的愿望。并且小切口横形，围绕着下腹皮肤的纹路，术后疼痛感不强，创口张力小，愈合快 ，不需要拆线，术后第五天就可以出院。②皮下组织使用撕扯的方法，对血管和神经的影响比较小，降低了开刀时的出血量并能够使伤口愈合速度加快。③横切口的位置偏低，与盆腔脏器相对，小切口对于操作来说范围也就变小了，术中没有很大程度上排垫肠管，手术人员的手一般不会伸进腹腔，这对肠管的刺激作用也就减小了，对术后肠功愈合也增快了，降低了排气时长并削减了术后复发率。④使用筋膜内子宫切除， 子宫骶韧带没有被割断，阴道穹隆最高处的支撑力就能维持的很好，不会缩减阴道的长处和宽处，避免术后阴道壁脱落的发生，不会影响术后性生活的质量。⑤盆腔腹膜反折间歇缝合，防止了以前持续缝合影响到术后牵吊痛，因为没有切断主、骶韧带，这也防止了输尿管和膀胱的损伤。综上，通过实际的操作，横切口筋膜内子宫切除术优点显而易见，能够在临床上大规模使用。
通过该次研究我们可以得出结论:筋膜内全子宫切除术，既达到全子宫切除的目的，又有次全切除的优点，可充分发挥此术式的优点，造福广大患者。
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（收稿日期：2014-08-02）