万娜 伍杏梅 温绍仪 刘艳红 蓝云飞
【摘要】目的研究子宫内膜息肉经三维阴道超声检查的图像特征，寻找漏诊的原因，提高诊断可靠性。方法回顾性分析2012年6月~2013年12月的51例经宫腔镜术并病理证实为子宫内膜息肉的阴道三维超声的图像特征。结果51例子宫内膜息肉的患者中，经阴道三维超声诊断的子宫内膜息肉 47例，检出率92.16% ；漏诊4例，漏诊率7.84%,2例由于剖宫产后子宫底与前腹壁粘连，1例子宫增大合并子宫多发性肌瘤、1例为子宫腺肌病合并子宫肌瘤。结论经阴道三维超声在子宫内膜息肉诊断方面存在特征性图像，同时较二维阴道彩超具有更好的空间分辨率。漏诊原因是二维图像质量的不清晰，当因各种原因出现二维图像质量欠佳时应提示临床医师行宫腔镜检查，避免漏诊。
【关键词】子宫内膜息肉 经阴道三维超声 漏诊
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.031
子宫内膜息肉是常见的妇科疾病，目前经阴道超声(TVS)检查以其操作简便、清晰、无创、无需特殊准备的特点成为妇科疾病的首选检查方法并广泛应用于临床。近年来，经阴道三维彩超发展迅速，本组研究回顾2012年6月~2013年12月的51例经宫腔镜术并病理证实为子宫内膜息肉的病例，对其三维声像图特征进行分析，并对漏诊的原因进行探讨，以提高对本病的诊断率。
1资料与方法
1.1研究对象
2012年6月~2013年12月来我院就诊的51例患者，年龄19~69岁，平均年龄42.0岁。临床表现；月经过多或延长38例，无症状10例，不孕3例。全部病例经宫腔镜检查并病理证实为子宫内膜息肉。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器采用PHILIPS IU22彩色多普勒超声断仪，使用腔内容积探头，频率为5-9MHz。
1.2.2检测方法嘱患者排尿后取截石位，探头涂耦合剂并套安全套，将探头放置阴道抵达宫颈外口处作连续扫查。先用二维模式检查子宫及附件区情况，重点观察子宫内膜的厚度及形态结构，宫腔内是否有异常团块，当二维超声能清晰显示子宫内膜时启动容积成像程序，将感兴趣区域包括子宫，并尽可能将内膜显示成一直线，设定扫描角为135°，固定探头，进行自动扫描成像。应用表面成像模式，通过X、Y、Z轴多方向旋转调节，从不同角度观察子宫内膜与可疑赘生物的关系。所有的病例重点观察内膜的整体形态及基底层的完整性，团块与内膜基底层的关系并应用彩色多普勒观察病灶周边、内部及蒂部的血流情况。
1.3图像后处理
子宫内膜息肉数据测量：先将取样线放置A平面为正中矢状切面，B平面为横断面，C平面为冠状切面，在子宫内膜纵切平面，缓慢前后移行，观察团块与宫底和侧壁内膜基底层及肌层的关系，然后将取样线放置在子宫内膜横切平面，缓慢移行取样线，观察团块与前后壁内膜基底层及肌层的关系。这样可以全面的观察团块与子宫内膜基底层及肌层的关系。
1.4检查时间
本组病例中7例首次检查时间内膜处于为分泌期，初次检查为内膜不均匀，在嘱患者月经干净3~5天即内膜增殖期时复查，息肉可较清晰显示，原因可能是较小的子宫内膜息肉与月经中后期增厚的子宫内膜不易分辨［1］，且此时内膜回声较强对较小的息肉也容易遮挡。
2结果
漏诊情况及原因 51例子宫内膜息肉的患者中，经三维阴道超声诊断的子宫内膜息肉47例，检出率92.16% ；漏诊4例，漏诊率7.84%。漏诊的4例中，2例由于剖宫产后子宫底与前腹壁粘连，1例子宫增大合并子宫多发性肌瘤，1例为腺肌症合并子宫肌瘤。
3讨论
3.1子宫内膜息肉的流行病学
子宫内膜息肉来源于子宫内膜，其发病机理目前尚不明确，陈海霞等认为［2］ 子宫内膜息肉的发生可能与组织局部雌激素代谢异常有关。常才、刘秀娟等［3-4］认为是由于炎症或雌激素过度刺激等因素作用致内膜腺体和纤维间质局部增生隆起而形成的由腺体和间质组成的带蒂的瘤样病变，常向宫腔内突起。临床主要表现为阴道不规则流血,也可表现为月经量增多及不孕症等。国内资料统计发病率为5.7%，可发生于任何年龄，好发于50~60岁。
3.2子宫内膜息肉超声检查关键
经阴道三维超声成像的依据是二维超声图像，所以清晰的二维图像是正确诊断的基础，由于经阴道三维超声图像可以根据需要获得任意断面，扩展了对图像的观察分析范围，获取二维超声技术无法得到的切面，尤其是宫腔的冠状切面是我们平时经阴道二维超声难以获得的切面。而冠状切面及旋转后的斜冠状切面图像可以显示近三角形的子宫内膜的边界及其内部赘生物的图像特征及其与内膜基底层的关系。
3.3图像特征
综合本组病例及查询相关文献［5-9］总结子宫内膜息肉的经阴道三维超声图像特征可分为直接征象和间接征象。直接征象：①宫腔三维成像宫腔或内膜区内见较亮的黄色即稍强回声团块，以病灶数目多少区分单发息肉（29/47）与多发息肉（18/47）。团块内部回声均匀，边界清晰，形态规则，圆形或椭圆形。②息肉的长轴切面时表现为顺宫腔形态的水滴状，与内膜基底层间带蒂或不带蒂。③彩色多普勒血流成像部分病例的团块蒂部探及细条状血流信号。间接征象：①息肉相对肌瘤较柔软，一般占位感不明显，不会压迫子宫肌层。②子宫内膜息肉不影响子宫腔三维成像的倒置三角形形态，息肉只发生于倒置三角形黄色之内，内膜基底层边界完整且自然流畅。③当子宫内膜息肉较大位于整个宫腔时与二维阴道超声图像上增厚内膜回声类似（由于阴道流血时间较长，真正的内膜很薄，仅可见宫腔内的强回声光团，回声与子宫内膜相似），此时三维成像冠状面较容易分辨：息肉成像形态呈现水滴状而正常内膜则为倒置三角形。
3.4漏诊原因分析
3.4.1子宫位置与状态宫腔病变的漏诊与检查与子宫的自然位置及受牵拉状态有关。近年来，随着选择剖宫产的人次增加，术后粘连导致的子宫拉伸、宫底壁与腹壁粘连、过度前倾的子宫使阴道超声显示子宫内膜较为困难，此类病人二维图像极不清晰，导致宫腔三维成像图像质量下降。本组病例中有2例由此原因导致漏诊。对于此类病人可用腔内容积探头放置于下腹部经腹探查，由于子宫底部与腹壁粘连，探头在前腹壁探查距离宫腔与经阴道比较更加近，较容易将宫腔占位显示清晰，可以提高诊断，本组病例中有1例病人用此方法将宫底部息肉显示清晰，避免漏诊。
3.4.2合并子宫病变对子宫内膜息肉诊断的影响宫腔病变的漏诊还与合并子宫肌瘤及子宫腺肌症有关，其主要原因是子宫增大及肌瘤的引起的声衰减导致子宫腔二维图像已极不清晰，宫腔三维成像图像质量亦明显下降，此类病人单凭超声检查漏诊难以避免，经过应认真仔细多切面连续扫查，仍不能清晰显示内膜区域而又有临床症状如经期延长、经量增多、月经淋漓不尽、育龄期妇女不孕等可疑内膜息肉症状时，应提示临床医师进一步行宫腔镜检查以明确诊断，避免漏诊。
综上所述，经阴道三维超声检查所获得的三维图像清晰、直观、立体感强，空间关系明确，能清晰显示子宫内膜的形态、内部回声的改变及与肌层间的关系，对子宫内膜息肉的诊断及鉴别诊断具有重要的诊断意义，对妇科手术有直接的指导作用，具有重要的临床价值。本组病例中漏诊的4例病例均经阴道三维超声检查提示子宫内膜显示模糊，因月经延长做宫腔镜进一步检查后病例证实为子宫内膜息肉，因此在各种原因导致二维图像质量下降而诊断不明确时应联合宫腔镜检查，从而降低子宫内膜息肉的漏诊率。
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