赵 晔1 韩 波2
1.济南天伦不孕不育医院不孕不育科，山东济南 250033；2.山东省枣庄市立医院妇科，山东枣庄 277102
[摘要] 目的 观察宫腹腔镜联合手术治疗输卵管结扎后不孕的临床效果;探讨影响输卵管吻合术后妊娠的相关因素。 方法 对所有行输卵管吻合术患者临床资料、手术情况等进行研究分析并研究影响术后妊娠率的相关因素。 结果 患者妊娠率随年龄增长逐渐降低（P＜0.01）。输卵管长度超过5 cm患者妊娠率74.13%显著高于输卵管长度不超过5 cm患者（P＜0.01）。峡-峡部位吻合妊娠率最高80%，显著高于峡-壶47.17%及壶-壶42.5%(P＜0.01)。结论 输卵管吻合术后妊娠率与受术者年龄、绝育部位、术后输卵管的长度相关，尽早行输卵管吻合复通可显著提高妊娠率。术中应尽量减少组织分离与缝合并及时了解输卵管通畅程度，消除粘连炎症，防止粘连以最大程度保留、恢复输卵管功能以期提高妊娠率。
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关键词 输卵管吻合术；妊娠率；相关影响因素
[中图分类号] R713.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０127-02
输卵管吻合术是输卵管姐炸熟后实行的一种输卵管结构重建及功能恢复的手术[1]。主要是通过将结扎的输卵管瘢痕组织切除后将两端缝合后使输卵管保持通畅。随着单独二孩政策放开，更多行输卵管结扎术后的患者将面临再次手术行输卵管复通的选择。该实验为研究输卵管吻合术后患者妊娠情况及临床疗效，特选取该院2009年1月—2012年3月间收治的248例行输卵管吻合术患者临床资料先进行分析，以期为临床处理输卵管结扎术后不孕提供有价值的资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院妇科需行输卵管吻合术患者247例作为研究对象。所有患者均因输卵管绝育术后子女意外死亡、后天残疾或再婚经本人申请，上级主管部门批准为绝育术后符合再生育[2]。年龄25～44 岁，平均（34.5±9.5）岁。绝育年限2~13年，平均（7.5±4.5）年。其中，105例采用术中透明质酸钠注入(2 mL/根)。所有患者术前月经周期正常且排除子宫及附件肿瘤、炎症、输卵管积水及卵巢功能异常患者。患者配偶精液检查正常。所有患者入院时一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者于月经周期结束后3~7 d进行输卵管吻合术。患者行全身麻醉后取膀胱截石位，建造气腹后于脐部做1 cm大小切口纺织腹腔镜并于左右下腹各做0.5 cm大小切口放置操作器械。根据不同的吻合部位，行输卵管间质部—峡部吻合术、输卵管峡部—峡部吻合术、输卵管峡部—壶腹部吻合术、输卵管壶腹部—壶腹部吻合术[3]。剪开输卵管切断部位浆膜层，分离近子宫端输卵管的远端盲端。暴露近端输卵管管腔，顺腔镜顺行插入3Frcook导丝，注入生理盐水，判断近端输卵管是否通畅[4]。分离远子宫端输卵管的近端盲端，横断，暴露出肌层，继续以3Frcook导丝自断端插入，并从输卵管伞端引出，再次确认远端输卵管通畅。以7/0无创缝线，吻合输卵管。先从12点钟处开始缝合，行浆肌层全层缝合，其次缝合6点钟处，再根据需要在3、9点钟处进行缝合。并根据管腔的大小缝合2~6针，平均4针。术中根据近端输卵管管腔的大小，于远端剪开并修整管壁，再行缝合。注入稀释的美蓝溶液，判断吻合效果，若吻合口漏水严重，酌情增加缝合。确定输卵管通畅后，通过3Frcook导丝注入庆大霉素8万Ｕ、地塞米松8 mg、利多卡因10 mg、注射用糜蛋白酶10 mg、生理盐水40 mL[5]。其中，105例同时注入透明质酸钠2 mL，撤出导丝及宫腔镜。腹腔内注入低分子右旋糖酐200 mL，或应用手术防粘连液。术后预防性应用抗生素2 d。于术后第1~3 天内行2次输卵管通液。嘱下次月经来潮后即开始妊娠，并自月经来潮后随访1年。
1.3 临床疗效
对患者术后1年妊娠情况进行记录并分析影响妊娠率的各类因素。
1.4 统计方法
应用spss19. 0 软件对研究数据进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2 检验。
2 结果
2.1 患者术后妊娠率与年龄关系
患者年龄低于35岁其术后妊娠率最高，随年龄增长妊娠率逐渐降低（P＜0.01）。
2.2 患者术后妊娠率与输卵管长度关系
输卵管长度超过5 cm患者妊娠率74.13%显著高于输卵管长度不超过5 cm患者（P＜0.01）。
2.3 手术后妊娠率与吻合部位关系
峡-峡部位吻合妊娠率最高80%，显著高于峡-壶47.17%及壶-壶42.5%(P＜0.01)。
3 讨论
目前，随着国家政策的变化，越来越多的女性会选择来院复通输卵管。结扎在临床上一般认为是由一定手段将人体或某些生物管道“扎住”，大多数其被特指为女性的输卵管结扎术，其主要通过阻碍精子与卵子结合，从而引起不孕。输卵管吻合术是由于输卵管性问题导致不孕的患者最为常见的治疗手段，一般手术时间选择在月经净后3~7 d内。腹腔镜输卵管吻合术可显著提高输卵管梗阻的复通率，还能够对盆腔内病变及输卵管粘连、梗阻等及时进行处理[6]。宫腹腔镜联合治疗可更直观、准确地对输卵管及宫腔情况进行处理；同时可观察子宫腔内情况并排除或确诊宫腔不孕因素，尤其能够发挥cook导丝的作用。
根据该研究观察可以看出，对患者行宫腔镜输卵管吻合术未发现患者术后出现明显不良反应且患者术后疾病治疗效率高。同时在实验过程中发现，影响患者术后妊娠率的主要因素有：①患者年龄越大，妊娠率越低。可能与患者随年龄增大其生理功能逐渐减退减退有关。②输卵管吻合术后长度 输卵管一般若不超过5cm可直接影响受精和受精卵的输送，导致妊娠率降低。输卵管果断可能导致孕卵过早进入宫腔，与子宫内膜发育不同步，导致自然流产或生化妊娠。③输卵管吻合部位与结扎方法 相关研究指出，由于峡部粘膜薄、皱折少、血管分支少，且皱折与管腔长轴一致，吻合时容易对合整齐，可较好的保持皱折连续性；另外还能避免其它部位吻合造成的管腔大小不一，管壁组织厚薄不均，出血多，术后纤维增生再次阻塞等问题。④手术方法及使用材料 透明质酸钠的化学成分为一种黏多糖化合物，喷洒于创面后，可形成大分子网状结构，起到机械的屏障和润滑作用，可减少伤口愈合过程中的粘连和摩擦。Cook导丝介入并输卵管吻合手术中使用透明质酸钠，能减少血纤维蛋白的渗出与沉积及纤维细胞的数量，减轻局部炎症反应和炎性细胞的浸润，抑制出血和渗血[7-8]。综上所述，根据所记录的数据可以发现，年龄在40岁以上与40岁以下患者妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.01）；术后至少有一侧输卵管＞5 cm的患者妊娠率明显高于不超过5 cm的患者，同样差异有统计学意义；峡-峡部位吻合术的妊娠率最高，显著高于其他两种，差异有统计学意义（P<0.01）。由此可得，输卵管吻合术本身操作难度不大，手术成功率较高。但由于影响术后妊娠率因素较多，因此在治疗过程中应对患者年龄、输卵管吻合部位以及相关情况进行评估后制定具针对性手术方案。另外，医务人员在手术过程中应尽量确保首发准确，减少组织分离与缝合并随时对输卵管通常情况进行记录以减少炎症发生率，避免粘连发生以期最大程度保留与恢复输卵管生理功能而提高妊娠率。
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参考文献
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[2] 陈思文.显微输卵管复通术75例临床分析[J]. 安徽医学，2011(5)：275-276.
[3] 陈浮,王毅,吴云开.腹腔镜下输卵管逆行插管对不孕的诊治的临床观察[J]. 临床医学工程，2012(9)：189-191.
[4] 李福霞．透明质酸钠用于腹腔镜下输卵管再通术的临床研究[J]．中国实用医药，2011，6（21）：95-97．
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[6] 乔攀峰.显微镜下输卵管吻合术200例临床分析[J].中国医学创新，2012(13)：45-49.
[7] 何佩，吴楠. 117 例输卵管吻合术后妊娠效果及其影响因素分析[J]. 中国优生与遗传杂志，2014，22（2）：62-63.
[8] 白雪梅.宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床价值[J].中国妇幼保健，2012(35)：225-228.
（收稿日期：2014-07-03）