石兴珍 何坚 程亚丽
济南市第一人民医院，山东济南 250011
[摘要] 目的 对剖腹产产妇手术之后再次妊娠的分娩结局进行探讨与分析。 方法 对该院在2011年6月—2013年6月收治的160例剖腹产术后再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾分析，依照生产方式的不同随机将160例孕妇分成阴道试产组和剖腹产组，每组80例，观察与对比两组的术中出血量以及新生儿情况。 结果 阴道试产组在手术当中的出血量为（417±63）ml，剖腹产组为（513±54）mL，阴道试产组显著低于剖腹产组（P＜0.05）；两组在新生儿情况上（新生儿体重以及新生儿Apgar评分）差异无统计学意义（P＞0.05），但具有可比性。同时在产褥病率上，阴道试产组有1例出现产褥病，占1.25%，剖腹产组有12例出现产褥病，占15%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 行阴道试产可以降低剖腹产术后再次妊娠分娩孕妇的手术风险性，同时还可以使新生儿的死亡率得到降低。但在分娩前要对阴道试产适应征进行合理掌握，以达到在对阴道试产安全性进行有效提高的基础上使剖腹产率得到降低的目的。
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关键词 剖腹产；术后再次妊娠；分娩方式；分娩结局
[中图分类号] R719.8[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０051-02
[作者简介] 石兴珍（1965-），女，山东单县人，本科，副主任医师，主要研究妇科、产科及计划生育方面工作。
在产科领域当中，剖腹产是一项重要手术。由于水电平衡知识、麻醉学、输血以及手术缝合材料、手术方式的不断改进和控制感染措施的逐步提升，剖腹产可以有效解决难产以及某些产科合并症，是挽救母婴生命的有效方式。但是许多产科医院因为担心子宫破裂对母婴的生命安全构成威胁，在结束剖腹产术后再次妊娠孕妇的分娩上，均实施再次剖腹产。目前，对于剖腹产术后再次妊娠分娩方式，临床上还存在着很大的争议[1]。基于此，为了探讨剖腹产产妇手术之后再次妊娠的分娩结局，现以该院在2011年6月—2013年6月收治的剖腹产术后再次妊娠孕妇160例作为研究对象并分析其临床资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料来源该院收治的剖腹产术后再次妊娠孕妇160例，年龄在20~38岁之间，平均年龄为（26.7±4.1）岁。孕周在36~43周，平均孕周为（37.9±2.3）周。再次剖腹产间隔时间在2年以下的孕妇有30例，间隔时间在2~5年之间的有100例孕妇，间隔时间在5年以上的有50例孕妇。在上一次剖宫产指征上，妊娠高血压有25例，臀位有34例，头盆不称的有20例，胎儿宫内窘迫的有58例，前置胎盘有3例，横位的有5例，属于社会因素的有15例。子宫下段剖腹产术为所有孕妇上一次的剖腹产手术方式。
1.2阴道试产标准
具备以下特征的均可以行阴道试产：①孕妇在上一次剖腹产2年之后再次妊娠分娩的；②在上一次剖腹产手术之后没有感染情况出现，行B超检查孕妇的子宫下段良好，延续性高，3~5 mm为瘢痕厚度的；③测量产妇骨盆内和骨盆外均显示正常，产程顺利的；④在试产当中上一次的剖腹产指征没有出现，同时也没有出现新的手术指征的。在阴道试产当中要对第二产程尽量缩短；在第二产程中禁止加腹压，以预防子宫破裂的情况[2]。
1.3 再次剖腹产标准
具备以下特征的可以行剖腹产：①剖宫产史＞2次；②剖腹产指征较为明显；③再次剖腹产的时间距离上次剖腹产的时间＜2年；④压痛以及自发痛出现在耻骨联合处；⑤对子宫下段行B超探查有浆膜面膨隆的；⑥经B超证实子宫切口瘢痕处附着胎盘的；⑦在试产当中宫颈扩张停滞时间在2 h以上，胎头在宫口全开之下没有衔接，并有疼痛感的；⑧出现产程延长、胎儿宫内窘迫以及宫缩乏力等母婴分娩并发症的[3]。
1.4观察项目
在产妇分娩当中需要对产妇的具体情况、新生儿apgar评分、术中出血量、新生儿体重和产褥病率等指标进行观察。
1.5统计方法
通过spss14.0软件对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1孕妇临床分娩结果
在80例阴道试产组当中，成功分娩的有70例，成功率为87.5%。另10例在阴道试产后效果不明显转为剖腹产，其中宫缩乏力以及胎儿窘迫的有6例，先兆子宫破裂的有3例，放弃试产的有1例；80例剖腹产组中，再次破腹产指征为瘢痕子宫的有44例，巨大儿有6例，头盆不称有8例，骨盆狭窄畸形有4例，宫缩乏力的有3例，重度妊高征的有2例，前置胎盘有1例，拒绝引产而采用绝育手术的有12例。经B超探查宫腔，所有产妇分娩后均无子宫破裂的情况。
2.2两种分娩方式妊娠结局对比
阴道试产组在手术当中的出血量为（417±63）mL，剖腹产组为（513±54）mL，阴道试产组显著低于剖腹产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在新生儿情况上（新生儿体重以及新生儿apgar评分）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
2.3两组产褥病率对比
在产褥病率上，阴道试产组有1例出现产褥病，占1.25%，剖腹产组有12例出现产褥病，占15%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
随着医疗技术的不断提升以及缝合技术和材料的日趋改进，剖腹产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段，剖腹产率也越来越高，据统计，剖腹产率由以往的15%上升到了现如今的75%[4]。如果剖腹产率不断提升，必定会使围产儿的死亡率得到增加，与此同时还能够使广大产妇的手术风险得到增加。基于此，医学界对于剖腹产后再次妊娠的分娩方式和所带来的风险一直存在着争议。
相关研究[5]认为，行阴道试产的条件为上一次剖腹产指征消失，子宫下段横切口没有出现感染，胎位显示正常，并且胎儿的体重在3 700 g以下的。通过该研究可以发现，在80例行阴道试产孕妇当中，成功分娩的有70例，成功率为87.5%，这一研究结果和刘书琴[6]所研究的90%的成功率趋于一致。同时，在产褥病率上，阴道试产组有1例出现产褥病，占1.25%，剖腹产组有12例出现产褥病，占15%，阴道分娩组要优于剖腹产组（P＜0.05）。相比再次剖腹产，阴道试产能够防止第二次手术给孕妇所带来的危险性，有效预防静脉血栓栓塞、出血以及感染等并发症的发生，并能够避免再次妊娠所导致的前置胎盘、子宫痉挛以及切除围产期子宫等情况的发生。同时，行阴道试产的孕妇在手术之后有着较快的恢复速度，缩短了住院时间，使孕妇的手术痛苦以及经济负担得到了减轻，并且阴道分娩儿在分娩当中通过了阴道的挤压，这就防止出现因为许多肺液潴留所引起的并发症，如新生儿呼吸窘迫以及湿肺等[7]。笔者认为在孕妇分娩之前可从其剖腹产子宫下段愈合状况出发来对分娩方式进行选择，如果孕妇的子宫切口厚度在0.3 cm以上，表明子宫下段有着较好的愈合度，能够实施阴道试产；如果孕妇的子宫切口厚度不足0.3 cm，则有较大的几率出现子宫破裂，这时就要实施剖腹产手术[8]。孕妇行阴道试产成功后会有着较快的产后恢复速度，能够让孕妇早日出院，进而使其手术痛苦得到减轻。另外，由于阴道分娩产儿经过了阴道挤压，相比剖腹产儿，其更能够防止许多并发症，如新生儿呼吸综合征以及湿肺等。另外，李美云等人对163例剖宫产术后再次妊娠分娩的方式进行了研究，其研究结果表明，在手术当中的出血量上，行剖宫产的孕妇为（542±61）mL，行阴道试产的孕妇为（443±69）mL。该研究通过阴道试产组和剖腹产组在手术当中的出血量相比较，结果为阴道试产组在手术当中的出血量为（417±63）mL，剖腹产组为（513±54）mL，阴道试产组显著低于剖腹产组（P＜0.05），这一结果与上述研究结果趋于一致。提示剖腹产术容易引发术中大出血。而剖腹产术后再次妊娠分娩能够使剖宫产率得到减少并使产后出血率得到降低，防止由于第二次手术给患者带来的创伤和是盆腔脏器粘连的情况得到加重。在剖腹产术后再次妊娠分娩当中，和剖腹产相比，阴道试产的利多弊少。
综上，行阴道试产可以降低剖腹产术后再次妊娠分娩孕妇的手术风险性，同时还可以使新生儿的死亡率得到降低。但在分娩前要对阴道试产适应证进行合理掌握，以达到在对阴道试产安全性进行有效提高的基础上使剖腹产率得到降低的目的。
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参考文献
[1]陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）：1673-1675.
[2]宋敏洁.瘢痕子宫阴道试产研究进展[J].中国民康医学，2012，24（24）：3067-3067.
[3]唐静.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与新生儿结局的临床研究进展[J].中国医药指南，2012，10（23）：1004-1006.
[4]林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中国妇产科杂志，2009，30（12）：712-712.
[5]陈星尧.疤痕子宫再次妊娠分娩68例临床分析[J].吉林医学，2013，34（28）：5809-5810.
[6]刘书琴.180例产科剖宫产后再次妊娠的处理分析[J].中国实用医药，2013，20（23）：107-108.
[7]于芝.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与新生儿结局的临床研究[J].中国医药指南，2013，11（11）：193-194.
[8]钱慧.疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的对比研究[J].河北医学，2013，19（6）：823-826.
（收稿日期：2014-03-20）