摘 要：股骨转子间骨折多发于老年人群，随着我国人口老龄化进程的加快，股骨转子间骨折的发生率呈逐年上升趋势。股骨转子间骨折的分型对指导治疗和预测预后效果具有重要的意义。本文对常用的股骨转子间骨折分型进行综述，以期为骨科医师对股骨转子间骨折分型的选择提供参考。
关键词：股骨转子间骨折 髋部 大转子 小转子
股骨转子间骨折是老年人群常见的骨折疾病，占全身骨折的2%～4%。近年来，随着社会老龄化的加剧，老年人口的占比逐年增高。因老年人多伴有骨质疏松症状，髋部又为骨折高发区域，所以全球股骨转子间骨折的比例逐年增加[1-2]。股骨转子间骨折有多种分型，但采取哪种分型来指导临床治疗尚存有争议[3]。本文对常用的股骨转子间骨折分型进行综述，为骨科医师在临床工作过程中针对股骨转子间骨折分型的选择提供参考。
1 股骨转子间骨折分型
因股骨转子间骨折的分类原则不一，主要区分类型现有以下几种：(1)Evans分型。(2)Boyd-Griffin分型。(3)Ramadier分型。(4)Decoux&Layard分型。(5)Ender分型。(6)Tronzo分型。(7)Jensen分型。(8)Deburge分型。(9)Bfiot分型。(10)AO分型。临床大致可以归为2类：一类是根据骨折的解剖学特点进行描述的分型，如Evans分型、Decoux&Layard分型和Ramadier分型；另一类是根据骨折的预后特点的分型，如Tronzo分型、Jensen-Evans分型和Ender分型。
2 股骨转子间骨折分型对临床治疗的意义
股骨转子间骨折分型对临床治疗具有指导意义。明确骨折分型可更好的预测预后，在治疗前明确股骨转子间骨折分型可更有效的对骨折后骨折端的稳定性做出判断，进而有助于临床医师为患者选择最佳的治疗方式，减少或避免术后各种并发症的发生[4]。股骨转子间骨折的临床分类较多，在临床应用中Evans分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型和AO分型应用较广泛，以下将对这4种分型进行重点介绍，其他分型作简要介绍。
2.1 Evans分型
Evans分型[5]根据股骨转子间骨折后骨折线的走形方向可分为2种类型：骨折线走形方向从大转子开始逐渐延伸至内下的小转子为Ⅰ型，是顺转子间的骨折；骨折线的走形方向为反斜形，从小转子开始向外下方向逐渐延伸为Ⅱ型，是逆转子间的骨折，同时由于骨折远端受到内收肌群的牵拉作用，导致骨折远端受力后出现向内移位的趋势。此外，EvansⅠ型骨折又可分为4度，其中1度骨折和2度骨折均为稳定性骨折，而3度骨折和4度骨折及EvansⅡ型为不稳定性骨折。Evans分型提出一个重要观点：股骨转子间骨折后骨折稳定的关键是股骨转子区后内侧部位连续性的恢复程度。Jensen分型[6-7]的依据是股骨转子间骨折复位后骨折是否稳定[8]以及骨折后是否累及大转子和小转子[5-8]。Jensen分型可分为以下类型：Ⅰ型表现为累及转子间的两部分骨折，ⅠA型指两部分骨折无移位，IB型为骨折后两部分骨折同时伴有骨折端的移位但复位后骨折稳定。Ⅱ型指顺转子间的三部分骨折，ⅡA型为除了主骨折线外还包含1个游离的大转子，ⅡB型指骨折后除了主骨折线之外同时包含1个游离的小转子。Ⅲ型指除了主骨折线外，大转子和小转子均出现骨折后游离的四部分骨折。在Jensen骨折分型中，Ⅰ型和ⅡA型为复位后稳定型骨折，ⅡB型、Ⅲ型为复位后不稳定型骨折。这是由于Ⅰ型和ⅡA型小转子并未受到累及，股骨距复位后可传递应力，术后出现骨折移位、螺钉切出和内固定断裂等并发症的发生率较低；相反，ⅡB型、Ⅲ型术后易出现上述各种并发症，失败率较高。
2.2 Boyd-Griffin分型
Boyd-Griffin[9]根据骨折线的数量和走形将股骨转子间骨折分为4种类型。Ⅰ型指简单股骨转子间骨折，骨折线起自大转子，沿转子间线一直延伸至小转子；Ⅱ型指粉碎性骨折，骨折线多位于转子间线，同时伴有骨皮质的多发骨折，骨折断端复位相对较困难；Ⅲ型指骨折线自股骨干近端延伸至小转子或其远端，可伴有不同程度的粉碎性骨折；Ⅳ型是2个或2个平面以上的转子间骨折和股骨骨干近端的骨折。另外，因Ⅳ型股骨干骨折线多为斜形或螺旋形走形，导致骨折端多不稳定。
2.3 Ramadier分型
Ramadier分型将股骨转子间骨折分为7种类型[10]。Ⅰ型：股骨颈和股骨转子间骨折，骨折线仅累及股骨颈基底部，未累及股骨颈其他部位。如伴有移位的骨折可能导致患者出现髋内翻及内旋畸形。Ⅱ型：转子间两部分骨折，占股骨转子间骨折的比例为24%，这种类型的骨折为顺转子间骨折，伴有小转子骨折，骨折线沿小转子向外上走形，大转子多无骨折或仅有轻微骨折。Ⅲ型：转子间复杂型骨折，约占所有转子间骨折的31%，这种类型的骨折为顺转子间骨折，多伴有骨折移位，同时累计大小转子。Ⅳ型：转子间骨折伴外翻移位。Ⅴ型：转子下骨折。Ⅵ型：转子和股骨干骨折。这种类型的骨折，其骨折线经过大转子和股骨干近端，骨折块多有移位，多见3部分骨折块。Ⅶ型：股骨转子下骨折。
2.4 Decoux&Layard分型
Decoux&Layard分型[11]是Decoux和Layard对Ramadier分型的改良，将7种分型简化为4种分型，更简单直接。Ⅰ型为股骨颈-转子间骨折；Ⅱ型为股骨转子间骨折；Ⅲ型为股骨转子下骨折；Ⅳ型为股骨转子下-股骨干骨折。
2.5 Ender分型[12]
根据股骨转子间骨折的机制将其分为4型。Ⅰ型为外翻型转子间骨折，根据骨折线的走形、骨折移位情况和损伤严重程度可将其分为3种亚型。Ⅰa型：简单的两部分骨折，骨折线仅经过股骨转子前外侧，存在完整的股骨颈后内侧骨皮质，且无明显的骨折移位；Ⅰb型：骨折线累及股骨转子后方的骨皮质，股骨颈后侧骨皮质多伴有不同程度的损伤；Ⅰc型：股骨颈粉碎性骨折，伴有大量的股骨转子前外侧及后内侧骨皮质的缺损，骨折块存在明显的移位，且骨折周围软组织多伴有严重损伤，为严重不稳定型骨折。Ⅱ型为股骨转子间嵌插骨折，包括内收骨折，骨折往往无明显移位。Ⅲ型为股骨转子间骨折。Ⅳ型为股骨转子下骨折。
2.6 Tronzo分型
以Evans分型为基础，将股骨转子间骨折分为5种类型。Ⅰ型：不完全性骨折，通常骨折不伴有明显的移位，经过处理后骨折相对稳定。Ⅱ型：非粉碎性骨折，这种类型骨折线多经过大转子和小转子，可伴有骨折移位，复位治疗后骨折稳定。Ⅲ型：粉碎性骨折，股骨颈下方存在移位，同时伴有大转子严重骨折和骨皮质分离，为不稳定型骨折。Ⅳ型：粉碎性骨折，骨折块分离。V型：反转子间骨折，伴或不伴大转子骨折分离，为不稳定性骨折。Tronzo[13]认为，后侧骨皮质的完整性是影响矢状位骨折稳定性的重要因素。
2.7 AO分型
临床较为常见的股骨转子间骨折分型为AO分型[14]。股骨转子间骨折被AO组织纳入整体骨折分型系统[15]。在AO分型中，股骨转子间骨折全部归为A类骨折。A1型指骨折线经过股骨转子的简单骨折，其内侧骨皮质可提供良好的结构支撑，外侧骨皮质保留完好，为稳定性骨折。其中A1.1指骨折线沿转子间线走形的骨折，A1.2在骨折线经过转子间的基础上还通过大转子，A1.3是指顺转子间的骨折，骨折线延长至小转子下方。A2型为粉碎性骨折，骨折线经过转子间，同时股骨颈内侧和后方骨皮质伴有多个平面骨折，但外侧骨皮质保存完好，除了股骨颈内侧有较小的骨折块形成外，均为不稳定性骨折。A2.1指骨折后存在1个骨折块位于内侧，A2.2指有数个骨折块位于内侧，A2.3指骨折线经过小转子下方，且其长度超过1 cm;A3型指反转子间的骨折，股骨颈外侧骨皮质受累，为不稳定性骨折。其中A3.1和A3.2为简单股骨颈骨折（A3.1的骨折线为斜形，A3.2的骨折线为横形）A3.3指粉碎性骨折。AO分型对股骨转子间骨折后的骨折端形态学进行描述，其可为骨折后内固定物的选择及术后预后效果做出判断[16-17]。
3 小结
股骨转子间骨折无论应用哪种分型，对骨折的稳定性、骨折是否累及大转子、小转子是否缺损、是否存在完整的股骨距等做出正确的判断十分重要[18-19]。转子间骨折后累及小转子及股骨距的粉碎性骨折使得来自股骨近端的应力传导失去支撑，易造成术后出现各种并发症，如髋内翻以及头颈螺钉切出等[20]。此外，骨折累及到股骨颈后内侧骨皮质会导致缺损，骨折累及大转子会导致矢状面出现不稳定、骨折移位等复位不良的情况[21-22]。另外，逆转子间骨折内固定术后常因骨折不稳定，应力集中而导致各种并发症的发生，如螺钉切割、内固定物断裂等。因此，对转子间骨折分型的充分理解利于预测和避免术后并发症的发生，从而对股骨转子间骨折的治疗方式的选择有重要的意义[23-25]。
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