摘 要：目的：探讨改良双克氏针治疗新鲜骨性锤状指畸形的疗效。方法：2014年3月-2017年3月收治闭合性新鲜指伸肌腱止点撕脱性骨折患者32例，采用闭合复位改良双克氏针治疗，其中1枚1 mm的克氏针纵行患指远指间关节(DIP)背伸5°位固定，另1枚1 mm的克氏针于指尖处成钩状折弯，与纵行的克氏针弹性固定，以维持对骨折端的加压；术后按Crawford系统评价标准进行疗效评价。结果：术后32例患者均获得骨性愈合，手指外形基本正常，功能恢复良好。应用Crawford功能评价，优19例，良9例，可4例，优良率为87.5%。结论：改良双克氏针治疗新鲜骨性锤状指畸形，可以对骨折端持续进行弹性加压，促进骨折愈合，操作相对简单，外形美观，可取得较确切的临床疗效。
关键词：骨折固定术 闭合性 克氏针 骨性锤状指
指伸肌腱止点撕脱性骨折在临床手部外伤中比较常见，常由于压轧伤、戳伤导致远指间关节屈曲畸形，主动背伸功能障碍。如果没有得到正确及时的治疗，可导致关节慢性疼痛，背伸活动功能障碍，并且屈曲畸形影响美观；保守治疗需固定患指远指间关节(DIP)于伸直位，但在患者日常活动当中，不能接受手指长时间的支具外固定，以往的研究表明，患者依从性差也是支具固定治疗效果不佳的主要原因[1]。2014年3月-2017年3月收治闭合性新鲜指伸肌腱止点撕脱性骨折的患者32例，采用闭合复位改良双克氏针治疗，术后效果良好。
资料与方法
2014年3月-2017年3月收治闭合性新鲜指伸肌腱止点撕脱性骨折患者32例，女10例，男22例；年龄18～52岁，平均38.5岁；右侧19例，左侧13例；伤指：示指5例，中指8例，环指12例，小指7例；受伤原因：扭伤12例，戳伤20例，均闭合性新鲜骨性锤状指畸形，受伤至手术时间在4 d以内。
纳入标准：(1)闭合性损伤，锤状畸形，手指软组织无明显感染；(2)摄片示：末节指骨背侧基底撕脱骨折约为13关节面。
排除标准：开放性骨折，手指有软组织感染，单纯性伸肌腱撕脱断裂(或小片的撕脱骨折)，骨折已愈合的患者，以及骨折块大于12关节面者，需作切开复位内固定术。
方法：患者取平卧位，患肢外展，在患指指固有神经阻滞麻醉下。手术在C臂机透视下进行。首先将DIP纵向牵引，最大限度地屈曲DIP，尽可能使撕脱骨块能大致复位，C臂机透视下，用1枚直径1 mm的克氏针，与手指纵向呈约40°角度方向，经皮从远指间关节背侧中央穿入，克氏针穿入中节指骨，且穿出掌侧骨皮质少许，此克氏针作为阻挡针，然后将远指间关节逐渐背伸，经皮从患指的指端纵向用1枚1 mm克氏针穿入固定DIP于约5°的过伸位。C臂机透视下，正、侧位看骨折块复位及克氏针位置情况，看撕脱骨折块复位是否满意，如不满意则需重新调整复位固定。然后将患指背侧的克氏针于指尖处成“钩”状折弯，与纵向的克氏针进行钩锁固定，维持对骨折端的弹性加压。
术后处理：术后不用外固定。所有患者均于术后疼痛缓解后，即可进行患指掌指关节主动屈伸功能锻炼及近指间关节部分功能锻炼。术后3周解除2枚克氏针之间的加压装置，8周复查X线片后拔除克氏针，在医师指导下进行患指的康复功能训练。
结果
术中有1例因阻挡克氏针未经过伸肌腱中央束，复位时未能有效固定撕脱骨块，经透视下再次复位固定后位置满意；一次性克氏针穿刺成功率为87%，有1例因背侧阻挡克氏针角度过大影响骨块复位，另有1例因阻挡克氏针角度过小，置入中节指骨头中央而影响DIP背伸，调整后复位固定满意；术后无一例患者发生克氏针断裂、滑出、针孔感染、皮缘坏死、骨折移位，32例患者均获得3～24个月的随访，平均9.5个月。所有的患者没有出现针道感染、克氏针松动或断裂等并发症，骨性愈合，手指外形基本正常。应用Crawford评分标准进行功能评价[2]，优19例，良9例，可4例，优良率为87.5%。
讨论
骨性锤状指畸形是指伸肌腱Ⅰ区止点处撕脱性骨折，导致手指的远指间关节屈曲畸形，因为此处位置表浅，组织薄弱；由于伸肌腱Ⅰ区止点处终腱薄弱，仅有少量疏松组织存在于肌腱与皮肤之间，非常容易损伤[2]。
锤状指治疗的目的在于恢复远端指间关节屈曲力的平衡，修复它原有的解剖关系，使骨折愈合，恢复伸指力量。对于新鲜骨性锤状指的治疗，最开始用小夹板进行远指间关节过伸位固定，近侧指间关节屈曲位固定，但往往患者耐受性差，对手指的功能影响较大；通过简单的远指间关节轻度伸直位固定，可以使肌腱止点获得骨性接触，近指间关节的活动不会导致肌腱的止点处产生缝隙，单纯固定远指间关节是可行的；随着外固定支具类型的不断改进，外固定支具在固定远指间关节方面也逐渐得到临床广泛应用；但外固定支具治疗骨性锤状指有明显的缺点，往往导致治疗效果不满意。新鲜骨性锤状指在日常生活中发病率较高，外固定保守治疗失败率较高，手术治疗是主流[3]。
手术治疗方法较多，一般术后均可以取得较好的临床疗效，但每种术式均有各自的优缺点；目前常用的手术治疗方法有：(1)钢丝抽出固定法：直接显露骨折端的手术操作，固定较为可靠，但需要切开皮肤，破坏骨折周边血供，导致骨折愈合受影响，指腹侧的压片可引起软组织溃疡或坏死[4];(2)铆钉固定法：直视下操作，相对固定简单可靠，但铆钉的价格较昂贵，如伴有撕脱骨折的损伤，则不适合，也有铆钉脱出，导致手术失败的可能[5];(3)石黑法：日本医师石黑隆，采用手法闭合复位的方法，应用2枚克氏针固定治疗新鲜骨性锤状指畸形，1枚背侧阻挡，另1枚固定远指间关节，也获得了较好的疗果[6]。此方法无须切开皮肤，闭合复位，操作相对简单，但背侧克氏针只是对骨折块起阻挡作用，不能对骨折端进行持续加压，骨折块可能发生松动移位的风险大大增加，从而导致锤状指畸形的复发。为了弥补上述几种方法的缺点，在临床实践工作中，经过不断的探索改进，我们对手术的治疗方法进行了改良，应用改良双克氏针治疗新鲜骨性锤状指畸形，取得了较好疗效。本方法适应证：撕脱骨块应关节面的13左右伴或不伴掌侧脱位，伸肌腱连续性完整，指端软组织无明显挫伤或感染等，本组32例均为急性闭合性损伤，软组织条件适合；X线示末节指骨背侧基底撕脱骨折，且为13左右关节面。术前需结合查体及影像学检查明确骨折移位程度，是否伴有脱位，伸肌腱有无连续性中断。在手术操作中，当极度屈曲远指间关节和近指间关节时，撕脱骨块可随末节指骨轻度向远处移位，此时经皮外在远端指间关节背侧约成40°穿入中节指骨远端作为阻挡针，此针位于撕脱骨块的近侧，在远指间关节背伸时可阻止骨块向背侧、近侧移位，再被动过伸远指间关节，末节指骨可与撕脱骨折解剖对位。此方法的优点：(1)闭合复位，创伤小，最大限度地减少对撕脱骨折块的血运影响，利于撕脱骨折块的早期愈合。(2)克氏针经皮穿入，“点”状压迫，发生皮肤溃疡、坏死的并发症可能性较小，愈合后皮肤瘢痕不明显，外形较美观，且取针方便，后期体内无内植物及固定线结残留，减少内植物及线结反应导致的感染、皮肤坏死、溃疡，甚至骨外露等的并发症的发生率。(3)牢靠固定，且“钩”状克氏针可以维持对骨折端的弹性加压，可以促进骨折愈合。(4)克氏针没有进入骨折块，骨折块不易碎裂，且克氏取出方便，不需要二次手术取内固定。(5)2枚克氏针均在矢状位进针，能对骨折块的产生较好的加压效果，同时避免了斜向固定DIP时损伤指动脉及指神经的风险。(6)固定DIP于5°左右过伸位，可以缓解伸肌腱的张力，也有利于肌腱的血运及骨折的愈合；减轻了DIP掌板挛缩，对后期功能康复有利。(7)相对铆钉固定法经济廉价，患者的负担较轻。(8)手术操作较简单，微创、功能恢复良好。
注意事项：(1)术前通过患肢X线片评估撕脱骨折块大小，选择好手术适应证；(2)尽量一次性穿针成功，多次穿针易损伤关节面；(3)克氏针直径一般以1 mm为宜，太细太粗均不适宜；(4)纵行固定远指间关节的克氏针，尽量偏末节指骨基底的掌侧固定，不要通过骨折线，否则影响骨折块的复位；(5)在被动伸直远指间关节复位骨折时，过伸位不要超过5°，否则反而易出现复位丢失；(6)背侧阻挡克氏针的进针角度要一般在40°左右，角度太小背伸受限，角度太大则对骨折块无加压作用。
综上所述，改良双克氏针治疗新鲜骨性锤状指畸形，可以改善手指的功能及外观，疗效确切，手术操作简单，是治疗新鲜骨性锤状指的一种较好的方法，也适合在基层医院开展。
参考文献
[1]张佳榕,宿晓雷,杨辰,等.石黑法治疗伴有撕脱骨块的锤状指[J].实用手外科杂志.2015,29(2):217-218.
[2]Crawford GP.The molded polythene splint for mallet finger deformities[J].J Hand Surg Am,1984,9(2):231-237.
[3]Cheon SJ,Lim JM,Cha SH.Treatment of bony mallet finger using a modified pull-out wire suture technique[J].J Hand Surg Eur Vol2011,36(3):247-249.
[4]王武,韩小平,翟生,等.闭合复位克氏针阻挡加压法治疗新鲜骨性锤状指[J].中华手外科杂志,2018,34(3):189-191.
[5]韩正锋,催勇,尹建,等.克氏针伸直位固定远侧指间关节治疗锤状指畸形[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(3):330-331.
[6]韩春明,郭明珂,朱稷兴,等.改良双克氏针加压固定治疗陈旧性骨性锤状指疗效观察[J].中华手外科杂志,2019,35(5):345-346.