摘 要：目的：探讨视频耳内镜下外耳道冲洗联合氟康唑氯化钠注射液耳浴及硝酸咪康唑乳膏(达克宁)外耳道涂布治疗外耳道真菌病的临床疗效。方法：选取云南省保山市第二人民医院2017年12月-2018年12月收治的80例外耳道真菌病患者作为研究对象，将其随机分为两组。试验组40例(40耳)，给予视频耳内镜下外耳道冲洗联合氟康唑氯化钠注射液耳浴及达克宁外耳道涂布。对照组40例(40耳)，给予视频耳内镜下外耳道冲洗联合氟康唑氯化钠注射液耳浴。观察两组患者临床治疗效果。结果：两组患者分别随访3个月，试验组总有效率为100.0%，复发率为2.5%；对照组总有效率为87.5%，复发率为25.0%。两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论：视频耳内镜下外耳道冲洗联合氟康唑氯化钠注射液耳浴及达克宁外耳道涂布治疗外耳道真菌病效果显著。
关键词：视频耳内镜;外耳道冲洗;氟康唑氯化钠注射液;硝酸咪康唑乳育;外耳道真菌病;
外耳道真菌病是耳鼻咽喉科的常见疾病，当真菌进入外耳道时，在一定的条件下可导致外耳道真菌病。而糖皮质激素、抗生素等药物的广泛应用，导致菌群失调[1]。曲霉菌、白色念珠菌及放线菌等是常见的致病菌，且曲霉菌占比较多[2]。由于外耳道狭小、患者配合程度及治疗依从性较差、生活习惯不良、喜爱掏耳的患者，外耳道真菌病容易反复发作，且难以治愈。随着视频耳内镜的使用，患者及家属在检查时可以在视频上看到自己外耳道情况，而且当前外耳道真菌病的检出率也明显提高。本研究对2017年12月-2018年12月收治的80例外耳道真菌病患者采用不同方法治疗，分析其疗效，现报告如下。
资料与方法
选取云南省保山市第二人民医院2017年12月-2018年12月收治的80例外耳道真菌病患者，将其随机分为两组。试验组40例(40耳)，其中男20例，女20例；年龄20～50岁，平均(35±1.6)岁；病史15～180 d；均为单耳感染。对照组40例(40耳)，其中男20例，女20例；年龄20～50岁，平均(35±1.4)岁；病史15～180 d；均为单耳感染。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：参照《实用耳鼻喉科学》[3]中关于外耳道真菌病的临床诊断标准。年龄20～50岁；单耳感染；临床表现为外耳道瘙痒、阻塞感、听力减退；视频耳内镜下检查可见外耳道有真菌菌落样物生长，或者有绒毛状霉胎，可伴随有碎干痂；对外耳道分泌物培养，可见霉菌生长。患者及家属对本研究内容知情，并签署知情同意书。
排除标准：分泌物培养未见霉菌生长；外耳道胆脂瘤或鼓膜穿孔者；合并分泌性中耳炎需要鼓室置管患者；糖尿病、高血压、脑梗死、癫痫及精神疾病患者。
治疗方法：两组患者在检查及治疗前，与患者及家属沟通交流，并详细讲解操作治疗过程及注意事项，采用视频耳内镜下检查患者外耳道并进行外耳道真菌病相关知识科普，提高患者治疗依从性，争取患者能配合完成治疗操作。对照组采用5 m L注射器抽取氟康唑氯化钠注射液(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批号：21110451)，取侧卧位，患耳朝上，0°视频耳内镜直视下将氟康唑氯化钠注射液2～3 m L滴入外耳道进行2次冲洗，并用带负压装置的吸引管抽吸干净。然后再将氟康唑注射液2 m L滴入患侧外耳道浸泡，进行耳浴，持续时间为20 min，视频耳内镜下用带负压装置的吸引管抽吸干净，1次/d，疗程为14 d。试验组在对照组基础上应用达克宁进行外耳道涂布，氟康唑氯化钠注射液耳浴完毕后摘除1 m L注射器针梗，抽吸达克宁约1 m L，接适当型号吸引管，0°视频耳内镜直视下将达克宁通过注射器挤压，经吸引管送达并涂布于外耳道及鼓膜表面，且确保药膏360°无死角涂布，1次/d，疗程为14 d。第2天进行同样治疗操作前采用带负压装置的吸引管吸尽未吸收完的达克宁。两组操作过程中安抚患者，动作尽量轻柔，避免出现外耳道及鼓膜损伤。治疗期间患者严禁自行掏耳，禁止外耳道入水，尽量避免感冒，不使用其他抗真菌及抗生素药物，避免烟酒、熬夜，禁食辛辣刺激食物。
观察指标及疗效评定[4]：观察两组患者治疗后临床疗效。(1)治愈：患者临床症状消失，耳内镜检查显示外耳道通畅，未见异常分泌物及菌落样物生长，分泌物培养阴性。(2)好转：患者临床症状减轻，外耳道可见少许分泌物，分泌物培养阴性或阳性。(3)无效：患者临床症状未见明显改变，外耳道仍可见真菌菌落样物生长，或者有绒毛状霉胎，可伴随有碎干痂，分泌物培养阳性；或治愈>1个月复发≥3次者。(4)复发：治愈>1个月再次出现相同或相似的临床症状，分泌物培养确诊。总有效率=治愈率+好转率，复发率=复发例数/总例数。
统计学处理：数据应用spss 22.0统计学软件进行分析。采用Fisher确切概率法，等级资料用秩和检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者总有效率比较：试验组患者治疗后总有效率为100.0%，高于对照组的87.5%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较(n)
两组患者复发率比较：两组患者均随访3个月，对照组复发10例，复发率为25.0%(10/40)；试验组复发1例，复发率为2.5%(1/40)。试验组复发率低于对照组，两组差异有统计学意义(χ2=8.538,P=0.003,P<0.05)。
讨论
外耳道真菌病是耳鼻喉科的常见疾病，其发生与不洁生活习惯、喜欢掏耳、耳道进入污水以及免疫力下降等密切相关，有的患者与长期使用糖皮质激素、抗生素及免疫抑制剂有关[5,6]。而高清视频耳内镜的使用，能在直视下非常准确地清除外耳道分泌物、菌落样物及干痂，降低损伤外耳道及鼓膜的概率[7,8]，不但外耳道冲洗干净，而且外耳道真菌病的检出率也明显提高。曲霉菌、白色念珠菌及放线菌等均为外耳道真菌病常见的致病菌，其中曲霉菌占比最高[9]。外耳道真菌病非常容易复发，而且容易耐药。为了避免全身用药造成的肝、肾损害等不良反应，探索研究一种安全、高效、方便的外耳道真菌病局部给药治疗方法非常重要。氟康唑为氟代三唑类抗真菌药，属吡咯类抗真菌药，是广谱抗真菌药物，耳浴的优点是药液在外耳道内持续时间长，药液浸泡整个外耳道，不遗留死角。达克宁是一种广谱抗真菌药物，对常见的致病真菌，如曲霉菌、念珠菌等均有较强的杀伤作用，而且达克宁性质稳定，p H为4.5，组织穿透性强，溶解性好，易进入组织，对组织刺激性小。视频耳内镜下达克宁外耳道涂布，药膏可以360°无死角持续覆盖，确保病变部位有足够的药量及其对药物的持续吸收，持续作用时间长。氟康唑及达克宁各有优点，两者联合在外耳道局部使用，能加强抗真菌效果。本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，说明视频耳内镜下外耳道冲洗联合氟康唑氯化钠注射液耳浴及达克宁外耳道涂布治疗外耳道真菌病的疗效更显著，值得临床广泛推广。
[1]黄选兆耳鼻咽喉科学[M] 4版北京:人民卫生出版社，1997:243.
[2]吴洪巧，管善国，王文娟.45例外耳道真菌病诊治体会[J].山东医大基础医学院学报2001, 15(3):151-152.
[3]任妍妍,张庆翔，于振坤等耳内镜下曲安奈德益康唑乳有外耳道涂布治疗外耳道真菌病的临床分析[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015(14):1304-1305.
[4]张群，罗四维戴润芝,等氟康唑注射液外用治疗耳部真菌病疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007,21(1):37-38.
[5]周梓昭杨海弟,郑亿庆等60例门诊外耳道炎分泌物真菌培养结果和治疗效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(10);899-902.
[6]陈国郝,郑晓雯,张琳娟等老年人外耳道真菌病真菌谱分析及针对性治疗[J].中华耳科学杂志, 2013,11(4):565-568.
[7]杨琼高春生孙彩波,等耳部真菌病临床分析(附187例报告)[J].中华耳科学杂志,2007 ,5(2)-161-163.
[8]刘春青.刘海成,侯峥,等.耳内镜下治疗真菌性外耳道炎77例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2013,27(4):51-52.
[9]韩飞，王启荣,崔新华.曲安奈德益康唑乳有局部涂布治疗外耳道真菌病[J]中华耳科学杂志2010,8(3)-352-353.