摘 要：目的：探讨CT静脉成像在慢性静脉功能不全患者精确诊断中的应用价值。方法：选取2019年10月-2021年5月就诊于郑州大学附属洛阳中心医院的慢性静脉功能不全患者174例，根据完成检查情况分为计算机断层扫描静脉造影组(CTV组，76例)和超声组(98例)。两组患者均以数字减影血管造影(DSA)检查结果为金标准，统计异常交通支检出情况，分析结果一致性。结果：CTV组和超声组分别检出异常交通支80支和94支，占DSA检出的88%和82%。CTV组Kappa值为0.774，具有较好的一致性(P<0.001)，符合率为86%；超声组Kappa值为0.642，一致性尚可(P<0.001)，符合率为73%。结论：CTV在慢性静脉功能不全患者精确诊断中具有较好的临床价值，对临床制定诊疗方案及手术方法具有参考价值。
关键词: CT静脉成像;慢性静脉功能不全; CEAP分级;精确诊断;
慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是临床常见的血管疾病。有研究表明[1]，慢性静脉疾病在50岁下肢不适人群中的发生率为63.9%，其中CEAP分级在C3～C6的CVI患者占24.3%。此外，单纯下肢静脉功能不全患者40%～80%术后会出现静脉曲张复发。其主要原因是未确切结扎隐静脉属支及对功能异常的穿通支处理不当[2]。因此，做到精确诊断是CVI诊治流程中的关键。近年来，CT血管成像技术因其无创、快速、客观、精确的特点而广泛应用于临床。随着计算机断层摄影技术和辅助图像处理技术不断完善，计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography,CTV)开始用于静脉疾病的诊断中[2]。医师向静脉内注入对比剂，在目标血管内对比剂浓度达到最高时开始扫描，然后重组图像，形成目标血管三维影像[3]。然而，CTV在CVI患者中的研究较少，尤其是伴有下肢静脉溃疡的C4～C6患者。因此，本研究探讨CTV在CEAP分级为C4～C6的CVI患者中精确诊断的价值，为患者后续治疗提供参考依据。
资料与方法
选取2019年10月-2021年5月就诊于郑州大学附属洛阳中心医院血管外科的CVI患者174例，其中男101例，女73例；年龄37～79岁，平均(58±13.1)岁；病变血管患肢左侧89条，右侧75条。根据完成检查情况分为CTV组(76例)和超声组(98例)，两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、CEAP分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
纳入标准：(1)怀疑有CVI的患者；(2)CEAP分级为C4～C6级；(3)同意接受数字减影血管造影(DSA)、CTV、下肢血管彩超检查；(4)对本研究内容知情同意。
排除标准：(1)对本研究所用造影剂过敏者；(2)伴有严重肝、肾、脑等器官器质性病变者；(3)伴有对比剂肾病者。
CEAP分级标准：(1)C0：临床有症状无体征；(2)C1：有毛细血管扩张和网状静脉；(3)C2：有明显静脉曲张；(4)C3：有肢体水肿；(5)C4：有皮肤改变(色素沉着、湿疹、脂质硬皮病等)；(6)C5：有愈合性溃疡；(7)C6：有活动性溃疡[4]。
检查方法：两组均接受DSA检查，患者取仰卧位，医生阻断患肢小腿浅静脉后，于足背静脉置留置针，推注碘海醇(生产厂家：通用电器药业，300 mg/m L)，速度控制在8～10 m L/s，总量约30～40 m L，选择5F鞘管，根据深静脉显影情况选择穿刺入路(常规选择腘静脉或胫前静脉)，造影范围从腘静脉至下腔静脉L2水平，行髂静脉造影时转换恰当的投照角度。CTV组采用CTV检查，患者取仰卧位，双侧足背浅静脉置留置针接高压注射器，取碘海醇(生产厂家：通用电器药业，50 mg/m L)，双侧注射剂量均为150 m L，患肢侧注药5 s后行健侧注药。患肢侧在注药45 s时启动扫描。注药速度2.8 m L/s，由下向上扫描；参数：管电流125 m A，管电压120 k V，层间距2 mm，层厚2 mm，球管转速0.5 s/r，螺距比1.5。重建层厚2 mm，间距1 mm。随后进行血管重建后处理，包括最大密度投影，多平面重组、容积再现。超声组进行下肢血管彩超检查，使用东芝Aplio超声多普勒诊断仪，选择10～12 MHz超声探头，由1名副主任医师操作，1名主任医师进行诊断。两组患者均以DSA检查结果为金标准，分析异常交通支检出情况，判定异常交通支标准为病变交通支与邻近交通支管径比较增粗>20%。
统计学方法：使用spss 25.0统计学软件分析数据，计量资料用(Mean±SD)表示，计数资料用[n(%)]表示，分别采用t检验和χ2检验。结果一致性分析采用加权Kappa检验，一般认为Kappa值<0.4代表一致性较差，0.4≤Kappa值<0.75代表一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.0代表一致性较好。P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
两组异常交通支检出数量比较：CTV组CTV检出异常交通支为80支，DSA检出异常91支，CTV占DSA检出的88%(80/91)；超声组超声检出异常交通支为94支，DSA检出异常114支，超声占DSA检出的82%(94/114)。
表1 两组患者一般资料比较
两组一致性检验分析：CTV组Kappa值为0.774，具有较好的一致性(P<0.001)，符合率为86%；超声组Kappa值为0.642，一致性尚可(P<0.001)，符合率为73%。见表2。
表2 两组一致性检验分析
讨论
CVI中C4～C6级患者下肢静脉溃疡较常见，占下肢慢性溃疡的60%～80%，常因穿通静脉功能不全和静脉系统高压引起[5]，并且病理性穿通静脉的数量、横截面积与溃疡面积呈正相关[6]。因此病理性穿通静脉的治疗是保证疗效的关键。
目前，影像学检查是临床诊断CVI的主要方法。DSA被认为是诊断下肢静脉疾病的金标准，但其为有创检查，仅提供二维图像，无法显示静脉周围组织解剖结构，并且小腿血管数量庞大，深静脉直径小，影响下肢静脉顺行造影效果[7]。下肢血管超声检查可以评估静脉系统解剖结构和血流动力学，以及隐静脉瓣膜功能，但对交通静脉瓣膜功能不全的评估有限，同时髂静脉也难以准确检测[8]。而随着CT技术的不断进步，CTV检查趋于成熟，并逐渐应用于下肢静脉疾病的诊疗。近年来高分辨率的CTV能够更细致地显示出血管周围组织情况，帮助医生准确评估病情。
本研究中，CTV与DSA均具有较好的一致性，明显优于超声检查，符合率较高。张普生等[9]研究表明，CTV能够完整重现下肢三大静脉系统、骨骼及肌群，从不同角度观察溃疡底部静脉曲张团及扩张的交通支，了解扩张交通支与静脉系统的立体关系。何崇保等[10]研究发现，CTV显示浅静脉曲张与下肢血管超声无差异，深静脉病变和血管解剖关系有明显优势。另外，CTV对下肢静脉疾病的诊断与临床在交通静脉瓣膜功能不全、继发性静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓的诊断上一致性较强[11]。Kim等[12]指出，CTV对下肢静脉曲张诊断特异性和敏感性均较高。另外有研究发现，CTV对下肢穿支静脉的敏感度较下肢血管超声高，特异度较低，两者结合对穿通静脉功能不全的诊断价值更有意义[13]。但分析认为，下肢血管超声作为主观的检查工具，不同检查者之间也有差异，对技术水平要求高。
综上所述，CTV能够较为全面地显示C4～C6的CVI患者穿通静脉情况，诊断效率优于超声检查，并且能提供更多解剖信息，在操作及有创方面也优于DSA。所以，CTV对C4～C6的CVI患者精确诊断有较好的临床价值，能够对临床制定诊疗方案及手术方法提供较大帮助。