王蔚 周愚 苏真娇 郑伟 赵灵
【摘要】目的分析严重产后出血患者并发脑卒中的高危因素和救治要点。方法回顾分析2010~2012年间4例严重产后大出血并发脑卒中患者的临床资料和救治过程。结果2010~2012年分娩次数共7195例，严重产后出血并发脑卒中4例，其中脑出血1例，广泛蛛网膜下腔出血1例，脑梗塞2例，最终2例存活，2例死亡。结论严重产后出血一旦并发脑卒中将危及产妇生命，抢救过程中需尽快纠正凝血功能和保持脑灌注压。
【关键词】产后出血 凝血病 脑卒中
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.021
严重产后出血是威胁围生期产妇安全的主要危重症之一，严重产后出血合并脑血管意外的治疗难度更大，且预后差［1］。为提高对这类危重患者的救治认识，笔者回顾性分析2010~2012年期间严重产后出血合并脑卒中患者的救治经过并结合相关研究文献内容，探讨这类危重症的诊治特点。
1临床资料
1.1一般资料
2010~2012年我院共收治4名严重产后出血并发脑卒中患者，同期我院分娩总数为7 195例，发生率约为55.59/100 000次分娩，最小年龄22岁，最大39岁。其中一名为初产双胎妊娠产妇，一名为初产宫内死胎引产术后，另两名为经产妇。一例既往有剖宫产史，孕期产检中发现中央型前置胎盘；一例未定期进行产检；一例产后大出血手术后因出现昏迷、瞳孔不等大由外院转入；一例孕期产检发现糖耐量异常。所有患者既往无先天性心脏病、脑血管意外及血友病等病史，无特殊家族遗传病史。患者产后均出现产道及创面持续渗血及休克情况，在抢救过程中伴有意识障碍并逐渐加重，出现瞳孔对光反射迟钝或消失，伴有相应神经系统定位体征变化，病例中没有抽搐发生。大出血期间实验室检查中均有血色素、血小板明显下降过程，出现低纤维蛋白原血症（＜1.5 g/L）和凝血功能指标异常(具体见表1)。
1.2治疗过程及预后
产后出血抢救措施包括促宫缩，按摩压迫及药物止血治疗，纠正酸中毒及电解质紊乱，反复输注血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物等纠正凝血功能紊乱，维持正常体温。治疗中2例先后行子宫切除术、介入栓塞止血和剖腹探查止血术。因大出血抢救过程中出现严重意识障碍，经头部CT平扫或增强确诊，其中1例为左侧大面积脑梗死；一例垂体梗死、缺血缺氧脑病；1例右侧额顶颞叶脑出血、脑疝形成；1例蛛网膜下腔出血。患者均需呼吸机支持呼吸，血管活性药物维持血压并伴有肝、肾等器官功能继发性损害。脑卒中治疗则根据脑出血或梗死情况予控制颅压、营养神经同时监测神经系统体征变化。1例脑出血并脑疝症状时因伴有凝血功能异常家属不同意手术，经治疗后患者凝血功能很快改善，但已出现双侧瞳孔散大，自主呼吸消失，最终抢救无效死亡。左侧大面积脑梗死患者急诊行去大骨瓣减压术，远期改良Rankin量表评分3分；垂体梗死及缺血缺氧脑病患者经内科保守治疗后生命体征逐渐稳定，恢复意识及肢体活动功能，目前激素替代治疗；蛛网膜下腔出血患者因出现多器官功能衰竭最终死亡（具体见表2）。
2讨论
2.1发病率及危险因素
由于妊娠后期及分娩过程凝血功能紊乱、静脉淤滞、血容量和激素水平变化可导致脑卒中发生风险增高。国外报道孕期脑卒中发生率为34.2/100 000次分娩［1］。国内学者报道发生率则为58.7/100 000~67.73/100 000次分娩［2-3］。孕期并发脑卒中的死亡率在4%~20%。［1,4-5］。其中有凝血病导致脑出血原因占19%，另外有24%原因不明。脑梗死最常见原因则是心源性脑栓塞占36%，脑静脉血栓形成27%，先兆子痫或子痫18%［4］。本组病例中，患者因严重产后失血均有反复大量输血和休克过程，考虑脑卒中与凝血功能紊乱和反复低血压导致脑灌注不足有直接关系。脑卒中的高危险因素包括孕妇高龄(OR 2.11, 95% CI 1.69～2.64)、原发高血压(OR 2.61, 95% CI 1.34～5.07)、妊娠高血压(OR 2.41, 95% CI 1.62～3.59)、先兆子痫/子痫(OR 10.39, 95% CI 8.32～12.98)、高血压合并先兆子痫/子痫(OR 9.23, 95% CI 5.26～16.19)、凝血障碍(OR 20.66, 95% CI 13.67～31.23)和烟草滥用(OR 1.95, 95% CI 1.11～3.42) ［5］。因此对于高危患者出现大出血或凝血功能障碍时应做好神经系统监测。
2.2诊断和鉴别诊断
抢救大出血患者过程中必须注意纠正继发性凝血病，BROHII等［6］人分析1 088例大量输血病例后发现24%的患者伴有凝血功能障碍并且出现凝血功能障碍的患者死亡率增高（46% vs 11%，p＜0.001），微循环障碍也可以导致凝血病发生。对于严重产后出血伴有凝血功能紊乱的患者，除了考虑稀释性凝血病或急性肝损伤导致弥散性血管内凝血（DIC）外，还应注意排除羊水栓塞可能，因为凝血功能障碍有时可能是羊水栓塞的唯一临床表现［7］。当高危患者出现意识障碍与休克程度不一致或伴有神经定位体征时应考虑并发脑血管意外可能，头部CT有助于发现早期脑出血征象，但对早期脑缺血征象表现不好，尽管MRI能够明确早期脑梗死但往往这类患者没有条件进行MRI检查。定期复查头部CT有助于了解出血或梗死的动态变化，为治疗颅内高压和手术提供依据［8-9］。
2.3治疗重点和原则
严重产后出血合并脑卒中时应该标本兼治，多科合作抢救，尽快恢复有效循环，改善凝血功能，同时积极处理脑卒中情况，具体包括：
2.3.1出血与凝血救治失血性休克和凝血功能紊乱既是脑卒中的病因又可使后续手术存在风险，所以尽快止血和改善凝血功能十分重要。宫缩乏力、软产道损伤及胎盘因素是目前主要的产后出血原因［10］，止血措施包括早期使用宫缩剂（催产素，前列腺E1衍生物等）、按摩或宫腔填塞等方式促进止血。对于常规止血失败患者，需要采用包括子宫、盆腔动脉结扎或栓塞，B-Lynch式缝合压迫止血，甚至子宫切除等单一或联合手术止血方案［11］。近期研究提示早期应用氨甲环酸可以减少产后出血并降低产后大出血发生风险，并且没有增加血栓或肾功能衰竭等风险［12］。输血扩容、酸中毒和低体温的纠正是凝血病救治的重点。建立大量输血应急方案，可以减少频繁与输血科之间的沟通时间，提高血液制品输注效率［13］。产后出血患者如何按比例输血尚无统一意见，但维持凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）≤正常值1.5倍、血小板≥50×109/L和纤维蛋白原≥2.0 g/L有助于降低出血风险［14］。有研究表明脑出血患者使用Ⅶa治疗组与常规治疗组相比可以减少颅内血肿面积，当常规止血效果不好或需紧急手术情况下应考虑是否使用［15］。
2.3.2脑卒中救治
当发现患者出现意识障碍时应及时检测昏迷程度及神经反射体征，格拉斯哥昏迷评分（GCS）短时间内下降大于2分时提示脑功能进行性损害，需要积极干预治疗［16］。对于出现脑脊液循环障碍和脑压明显增高的患者则应进行颅内压的监测［17］。监测并保持脑灌注压≥60 mmHg，维持平均动脉压110 mmHg 或收缩压140～160 mmHg是安全的［18］。积极控制血压有助于降低血肿扩大的发生率［19］。保持血糖和体温稳定，控制癫痫发作，减少继发性脑损害发生。发现血肿明显增加或脑疝应及时引流或清除血肿减压［8］。小的脑梗死患者可以进行保守治疗，出现大血管栓塞征象时溶栓或抗凝治疗可能导致患者再次出血，早期介入取栓可以完全或部分再通血管 ［20］。神经保护药物如依达拉奉和胞二磷胆碱可以促进脑卒中患者功能恢复。当出现大面积梗死或颅内压明显增高时则需要手术去骨瓣减压缓解颅内压迫症状。另外，在维持血压稳定和保持脑灌注的同时应注意脑梗死后出血的可能［9］。
综上所述，在抢救难治性产后大出血时，多科协作抢救十分重要。当休克时间较长及发生凝血病时需警惕合并脑卒中发生可能。出现脑卒中后需保持有效脑灌注压，并根据脑出血或脑梗死特点予以专科治疗，出现脑疝而凝血功能尚不稳定时，应向家属讲明风险，止血、纠正凝血同时进行手术，延迟手术可能造成脑功能不可逆损害。
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