周洪彬 黄焕森 吴钿生 郑志远 赖永东
【摘要】目的 评价右美托咪定对瑞芬太尼复合麻醉患者术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响。方法择期行腹腔镜肠癌切除术成年患者60例，随机分为右美托咪啶组（D组）和对照组（C组），各30例。D组诱导前静脉予右美托咪定负荷量1 μg/kg，并以0.3 μg/（kg·h）维持至术毕，C组为空白对照组。两组术后接镇痛泵，行舒芬太尼PCIA。记录患者定向力恢复时（Ta）、接泵后1 h（Tb）、3 h（Tc）、6 h（Td）、12 h（Te）、24 h（Tf）的VAS和BCS评分；记录术后24 h的PCA总按压次数及舒芬太尼总用量；记录术后恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制的发生情况。结果Ta 、Tb时，D组患者VAS评分低于C 组（p＜0.05），D组BCS评分高于C 组（p＜0.05）；D组术后24 h舒芬太尼用量和PCA按压次数少于C组（p＜0.05）；D组恶心、呕吐、寒颤的发生率少于C 组（p＜0.05）。结论右美托咪定1 ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3 ug/（kg·h）持续维持，能减轻患者瑞芬太尼麻醉苏醒后早期的术后疼痛，减少术后自控镇痛舒芬太尼用量及术后恶心、呕吐、寒颤等不良反应的发生。
【关键词】右美托咪定 舒芬太尼 术后镇痛 术后恶心呕吐、寒颤
【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine （Dex） on postoperative pain of remifentanil anesthesia in patients receiving patient?controlled sufentanil. MethodSixty patients （ASAⅠorⅡ） undergoing selective laparoscopic colorectal operation were randomly divided into 2 groups： Dex group （group Dex，n=30） and control group （group C，n=30）. Patients in Dex group were received Dex 1μg/kg loading dose by pumped infusion 15 minutes before anesthesia and 0.3μg/kg/h to maintain by the operation finished， and control group were received normal saline. All patients were allowed to use a patient?controlled infusion analgesia （PCIA） device of sufentanil after operation finished. VAS score and BCS score were recorded at orientation recovery time and 1， 3， 6， 12 and 24h after the beginning of PCIA. Cumulative sufentanil consumption and PCA pressing times 24 hours after the PCIA were recorded. The incidence of postoperative nausea， vomiting， shivering and respiratory depression was recorded. ResultGroup Dex had lower VAS score and highter BCS score at the time of orientation recovery and 1h after the beginning of PCIA compared with group C （p<0.05）； Cumulative sufentani consumption and PCA pressing times 24 hours after the PCIA in group Dex was obviously decreased（p<0.05）； The incidence of early （up to 24 h） postoperative nausea， vomiting and shivering in Dex group were significantly decreased （p<0105）. ConclusionDexmedetomidine with a standardized （1μg/kg） loading dose before anesthesia and 0.3μg/kg/h to maintain until the operation finished （given by pumped infusion） can relieve the extent of acute postoperative pain， reduce postoperative sufentanil consumption and the incidence of postoperative nausea， vomiting and shivering.
【Key words】 Dexmedetomidine， Sufentanil， Postoperative analgesia， Postoperative nausea and vomiting， Shivering
【Author′s address】Department of Anesthesiology， The second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， China， 510260
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.010
瑞芬太尼是常用的强阿片类镇痛药，其起效快、代谢迅速，麻醉平稳可控性良好。但停药后其镇痛效应消失快，常导致患者术后明显疼痛，甚至可引起痛觉过敏和或急性阿片耐受［1-2］。右美托咪定（Dex）是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，产生镇痛、镇静、抗焦虑、抑制交神经兴奋等作用［3-4］。有文献报道Dex单次静脉输注可以产生剂量依赖性的镇痛作用，降低术后阿片类镇痛药物的需求量［5-6］。但有关Dex对瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻术后舒芬太尼静脉自控镇痛的影响鲜见报道。本研究选肠癌择期行腹腔镜下肠癌切除术患者，采用血浆靶浓度靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚麻醉，在麻醉诱导前给予Dex并术中维持，观察其对患者术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响，为临床应用提供参考。
1一般资料与方法
1.1一般资料
选胃肠外科择期行腹腔镜下乙状结肠或直肠肠癌切除术成年患者60例，65岁以下， ASAⅠ~Ⅱ级，正常体重。无高血压、糖尿病病史，无明显心肺肝肾功能异常，无经常服用阿片类镇痛药史，无药物过敏史。采用随机数字表法，将患者分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组30例。
1.2麻醉方法
所有患者均无术前用药，入室后开放上肢静脉通道。常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）， 使用Narcotrend麻醉深度监测仪进行麻醉深度监测。麻醉诱导前，D组静脉输输注右美托咪定（江苏恒瑞药业生产）负荷量1 μg/kg（生理盐水稀释至20 ml），15 min输完，随后以0.3 μg/（kg·h）维持至手术结束；C组输注等容量生理盐水。麻醉诱导：两组均设定瑞芬太尼血浆靶浓度为6 ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度设为3 μg/ml，启动靶控输注（TCI），当睫毛反射消失时，静注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，肌松满意后行气管内插管。麻醉维持：设定潮气量（VT）10 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入氧浓度（FiO2）为100%。以瑞芬太尼恒定血浆靶浓度6 ng/ml 输注。根据Nacrotrend 值、血压等参数调节丙泊酚血浆靶浓度，以0.5 μg/mL递减或递增，必要时使用血管活性药调控血压、心率。术中间断追加顺阿曲库铵维持肌松。术毕前30 min不再使用顺阿曲库铵，依手术进程和Nacrotrend 值逐渐减少丙泊酚血浆靶控浓，术毕时停用右美托咪定、瑞芬太尼，静脉给予帕洛诺司琼0.25 mg。所有患者术毕送恢复室（PACU）观察。常规使用阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg拮抗残余肌松药作用，待自主呼吸潮气量>6 ml/kg，呼吸空气血氧饱和度≥95%，吞咽、咳嗽反射恢复良好，循环系统稳定，呼唤可睁眼时拔除气管导管。拔除气管导管后接电子镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛泵配方为：舒芬太尼150 μg+胃复安60 mg+生理盐水配成100 ml；负荷剂量：舒芬太尼5 μg 静注；持续背景量：2 ml/h；单次按压量（PCA）：2 ml/次；间隔时间：15 min。
1.3观察指标
记录各组患者性别、年龄、体重、手术时间。记录两组患者定向力恢复时（Ta）、术后镇痛1 h（Tb）、3 h（Tc）、6 h（Td）、12 h（Te）、24 h（Tf）的视觉模拟评分（VAS）和舒适度评分（BCS）。BCS 评分标准：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。记录两组患者术后24 h的PCA总按压次数及舒芬太尼总用量。记录两组术后恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制的发生情况。
1.4统计学处理
采用SAS 8.0统计软件分析，计量资料数据以（±s）表示，组间比较采用t检验，取p<0.05为差异有统计学意义；率的比较采用?2检验，fisher确切概率法计算?2值，取p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况两组患者性别构成、年龄、体重及手术时间等比较差异无统计学意义（p>0.05）。见表1。
2.2两组患者VAS、BCS评分在Ta 、Tb时，D组患者VAS评分低于C 组（p<0.01）；D组BCS评分高于C 组（p<0.01），在Tc~Tf各时间点，两组VAS和BCS评分组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。见表2。
2.3两组患者术后PCIA使用情况术后24 h PCA按压次数D组少于C组（p<0.05），术后24 h舒芬太尼用量D组少于C组（p＜0.05），见表4。
2.4两组患者不良反应情况D组术后恶心及寒颤的发生率少于C 组（p＜0.05），两组均无发生呼吸抑制，见表5。
3讨论
本研究结果显示，在患者定向力恢复时（Ta）及接泵后1h（Tb），Dex组的VAS评分低于对照组，同时BCS评分高于对照组。说明麻醉前给予Dex负荷剂量后持续维持，能有效减轻瑞芬太尼麻醉苏醒期的疼痛程度。盐酸右美托咪啶是一种高效及高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有较强的镇痛效果同时兼有镇静、抗焦虑效果和剂量相关的抑制中枢神经交感兴奋递质释放作用［3-4］，可以提高伤害性刺激的疼痛阈值，降低疼痛评分，减轻疼痛引起的不愉快情感。由于Dex的半衰期约为2 h，因此苏醒期内， Dex在产生镇痛效应外，当静脉给予舒芬太尼后，又可以协同增强延长舒芬太尼镇痛效应，明显有利于改善瑞芬太尼停药后的急性疼痛［7-9］。而对照组由于瑞芬太尼停药后镇痛作用消退快，拔管后可能已出现明显的术后疼痛或并存瑞芬太尼麻醉后的痛感过敏，即使拔管后给予负荷剂量舒芬太尼亦未能充分减轻疼痛程度。在Tc~Tf各时间点，两组VAS和BCS评分比较无差异，但术后24小时累计舒芬太尼用量、PCA按压次数对照组则高于实验组，这可能是因为对照组患者通过间断增加PCA按压次数，增加术后舒芬太尼用量后，从而达到满意的术后镇痛需要。Olutoye OA等［6］的研究也证实，术中单次给予Dex可以延长术后第一次需要阿片类药物的时间和减少术后阿片类药物的需求量。而术前单次给予Dex也可以减少术后吗啡镇痛患者24 h内吗啡的消耗量［9］。Begrade M等［10］ 甚至认为Dex的作用可以几何级的增加阿片类药的镇痛效能，且这种协同作用在不牺牲镇痛作用的同时，有效的“重新启动”阿片类药物镇痛作用，缓解痛觉过敏。但对于右美托咪啶在药效作用时间外，对术后静脉镇痛是否持续存在影响及其机制如何则有待进一步研究。
本研究也发现，Dex组术后恶心、寒颤发生率明显少于对照组，而呕吐发生率两组比较虽无统计学差异，但实验组的发生例数比对照少，两组均无患者出现呼吸抑制。这考虑主要与Dex激活α2B肾上腺素受体的中枢性寒颤抑制作用和减少儿茶酚胺的释放、降低血管收缩阈值有关［11-12］ ；另外，Dex组的舒芬太尼用量减少也是因素之一。Massad IM等［13］的研究也证实腹腔镜检查患者术后，右美托咪定组恶心呕吐的发生率低于对照组（31% vs 59%）。而Donfas AG等［14］对志愿者的研究显示靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪定可使寒战阈值降低2℃，表明右美托咪啶能减少寒颤发生率。
综上所述，右美托咪定1 ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3 ug/（kg·h）持续维持，能减轻患者瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉苏醒后早期的术后疼痛，减少术后PCIA舒芬太尼用量及术后恶心、呕吐、寒颤的发生率。
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