邓子良 吴凡 宇成亚 谢文锋 张帮英 吴俊雁 刘燕青
【摘要】目的 总结54例腔内自制线状电针切开治疗输尿管狭窄、闭锁，讨论该技术治疗输尿管狭窄、闭锁的疗效和安全性。 方法对54例输尿管狭、闭锁窄病人采用腔内用自制线状电针电切、电凝等技术治疗资料进行回顾性分析。 结果腔内自制线状电针切开治疗输尿管狭窄47例，闭锁7例。均获得成功。结论利用腔内自制线状电针切开技术治疗输尿管狭窄、闭锁疗效好，创伤小，安全性高，
费用低。自制线状电针取材方便，适合基层医院推广应用。
【关键词】输尿管狭窄 输尿管闭锁 内窥镜术 线状电针
【Abstract】ObjectiveTo conclude 57 cases of ureteral stricture and locked?in treated by self?made linear acusector and discuss the curative effects and safety of this technique for ureteral stricture and locked?in. Method57 cases of ureteral stricture and locked?in treated by electrotomy and electrocoagulation technique were reviewed. Result48 cases of ureteral stricture and 9 cases of ureteral locked?in treated by linear acusector were success. ConclusionIt is good curative effects， little harm， higher safety and lower cost to treat ureteral stricture and locked?in by Endourological self?made linear acusector technique. Besides， it is convenient to get the material to made this kind of acusector， which is adapted to be extended in Primary care.
【Key words】Ureteral stricture Ureteral locked?in Endoscopy， Linear acusector
【Author′s address】People′s Hospital of Yingde City，Guangdong，513000，PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.022
输尿管狭窄、闭锁在临床中并非少见，以往治疗多以对病灶切除吻合或狭窄切开等开放手术为主。自2001年起，我院采用腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄病人例。通过输尿管镜下利用自制线状电针切开治疗输尿管狭窄47例，复通输尿管闭锁7例，结合双J管引流慢性扩张，均获得成功，取得良好的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病57例，男32例，女25例。年龄15~71岁，平均年龄36.8岁。狭窄部位：输尿管上段狭窄15例，下段32，闭锁7例。狭窄长度≤1.5 cm，闭锁长度≤1.0 cm。术前常规予B超、IVU检查，必要时行输尿管逆行造影、肾穿刺造瘘后肾造瘘管造影明确输尿管狭窄、闭锁。狭窄原因：炎症等原因45例，手术创伤后疤痕2例；输尿管闭锁7例。
2方法
2.1自制线状电针的制作用输尿管导管带钢丝的，将钢丝抽出10 cm，于输尿管导管前端剪去5 cm。再将输尿管导管内的钢丝插回输尿管导管前端约超出输尿管导管0.2~0.3 mm，于输尿管导管后端用止血钳夹紧固定。后端钢丝接普通高频电刀发生器，即制作完成。切割使用时一般调至输出功率为60 w下使用，也可根据个人习惯调整。
2.2适应症对于输尿管上段狭窄长度≤1.5 cm，进行狭窄内切开；对于闭锁长度≤1.0 cm，输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内切开复通治疗。
2.3术前检查应用IVU、肾盂穿刺及输尿管逆行造影，术中用输尿管镜对狭窄部进行探查，明确狭窄、闭锁原因，了解狭窄长度。
2.4狭窄内切开对严重狭窄输尿管者，经用斑马导丝引导下扩张后，再于输尿管直视下行输尿管镜下，用自制线状电刀切开至脂肪层，再用输尿管导管、输尿管球囊等将狭窄处扩张到与正常输尿管大小等同。扩张后，于输尿管镜下再放置1条7F或2条5F双J管持续引流及慢性扩张6周~6个月。
2.5输尿管闭锁复通在术前或术中发现输尿管闭锁，先行输尿管镜下逆行置管，置入输尿管导管，并行经皮肾穿刺造瘘术。术后再得肾盂造影及输尿管导管造影，充分了解输尿管闭锁的长度、位置和输尿管闭锁的走向。对闭锁长度≤1.0 cm，输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内复通治疗。方法为先在肾造瘘管灌入美兰注射液，然后在经尿道输尿管镜下至输尿管闭锁远端。用线状电针切开少许盲端，再用输尿管导管内的钢丝内蕊逐步穿刺，见有美兰引出后即为正确方向，停留钢丝，在沿钢丝引导下置入输尿管导管。退出钢丝，见输尿管导管有蓝色液体引出即为复通方向正确。再沿输尿管导管方向，用线状电钩或冷刀逐步切开，直至输尿管盲端的近端。切开复通后再予狭窄环切开到脂肪层。随后经输尿管导管及球囊扩张狭窄处。满意后置入输尿管导管。同样予输尿管镜下再放置1条7F或2条5F双J管持续引流及慢性扩张6周~6个月。
2.6治愈标准停留双J管6周~6个月。拔除双J管后无腰胀痛等无不适，3个月及6个月分别复查泌尿系B超，原肾积水消失或减少，或复查IVU，患侧输尿管通畅、原肾积水消失或减少。
3结果
所有病例都采用输尿管腔内输尿管镜下，利用自制线状电针切开狭窄环后再行输尿管导管、输尿管球囊扩张，并置入双J管持续、慢性扩张。治疗54例，手术创伤后疤痕2例；炎症等原因45例，输尿管闭锁7例，均一次手术成功。术后6周~6个月后拔作输尿管内支架管（双J管）并于拔除双J管后3~6个月进行复查B超或IVU肾积水减少或消失，随访6月~1年。结果有2例输尿管狭窄患者肾积水复发，予再次予输尿管镜下置进口双J管半年后，拔管复查B超肾积水消失，腰痛症状消失。1例UPJ狭窄线状电针切开术治疗，拔除双J管后，3个月复查肾积水增加，后行肾盂输尿管成型术后处理。余病例，无再出现输尿管梗阻现象及症状。平均住院日8.4天。
4讨论
自制针状电极制作简单，取材容易，使用方便；因其为利用高频电刀进行切割，没有如钬激光的抖动，操作更稳定、切开更精准；比冷刀切开而言，有一定止血效果，更好保持术野清晰。
过去对输尿管狭窄的治疗，尤其是严重狭窄及闭锁患者，以开放手术为主。我院近年来采用腔内泌尿外科技术治疗和处理输尿管狭窄。利用自制线状电针切开狭窄环，并用输尿管导管、输尿管球囊扩张及留置双J管持续、慢性扩张狭窄，取得了一定的经验。并由于创伤小，安全，效果满意，恢复快，住院时间短，操作较为简单，越来越受为泌尿外科医生和病人的接受。在治疗过程中我们体会到：
4.1狭窄长度越短，效果越好。Seseke［1］等认为狭窄段长度是影响输尿管狭窄腔内治疗效果的最重要因素，长度＜1.5 cm者效果较好。本组亦选取狭窄长度≤1.5 cm病例，并取得好良好的效果。
进行输尿管内切开时，对于输尿管周围的血管及重要脏器解剖位置要清晰，要切开时注意观察在输尿管中段应尽量避免靠近内侧，避免损伤髂血管，在输尿管上段要尽量避免损伤。同时在输尿管镜下注意观察输尿管周是否有明显搏动［2］。
4.2切开狭窄处要充分切开，并用输尿管导管扩张及球囊扩张，完全打开环狭环，应以切至脂肪层为宜。避免不完全切开致狭窄环再次形成而复发。但对于狭窄段长、程度重者，内切开联合狭窄扩张术不仅可以减低因切割过深、范围过宽致大出血和尿外渗的风险，而且可减低狭窄复发率［3］。
4.3术后放置输尿管双J管持续、慢性扩张，有利于减少输尿管狭窄切开处尿漏、感染，有利于输尿管狭窄切开处愈合是再次形成狭窄。
4.4对输尿管闭锁处理中，我们体会到：术前先行肾盂穿刺造瘘，并行肾盂穿刺造影及输尿管逆行插管造影，了解清楚输尿管闭锁长度及估计闭锁段输尿管走向，对术中输尿管复通有极大的帮助。另术中可以经肾造瘘管灌入亚甲基兰稀释液，以用作探查输尿管闭锁正确通路亦有很大的帮助。
［1］黄健，李迅编.微创泌尿外科学［J］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：214.
［2］SESEK F，HEUSER M，ZOLLER G，et al.Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucis endoureterotomy［J］.Eur Urol，2002，42：370-375.
［3］刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：608-611.
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