汪海芹 马婕
【摘要】 目的 观察不同体位对腹内压及腹腔灌注压的影响。方法对2013年1月～2013年12月收治ICU的有腹内压监测适应征的78位患者分别在0°、15°、30°、45°采用测量膀胱压的方法监测腹内压，并计算腹腔灌注压。结果在腹内高压者，30°（21.46±3.91 mmHg，p＝0.001）及45°（25.69±4.09 mmHg，p<0.001）时腹内压比0°（16.31 ±3.38 mmHg）时明显升高，而腹腔灌注压45°（51.92±10.05 mmHg，p=0.03）时明显低于0°（60.54±9.86 mmHg）；在腹内压正常者30°（11.17±3.24 mmHg，p＝0.002）及45°（15.59±4.13 mmHg，p=0.001）时腹内压比0°（7.23 ±2.14 mmHg）时明显升高，而腹腔灌注压45°（60.78±9.13 mmHg，p=0.004）时明显低于0°（71.28±8.86 mmHg）。结论 危重病人不同体位对腹内压及腹腔灌注压有影响，床头角度越高，腹内压越高，腹腔灌注压越低，提示测量时应考虑体位的因素。
【关键词】腹内压 腹腔灌注压 体位
【Abstract】Objective To observe the effects of body positioning on intra-abdominal hypertension（IAP） and abdominal perfusion pressure（APP）in critically ill patients. MethodWe investigated 78 patients admitted to ICU and measured their IAP from January 2013 to December 2013. IAP was measured with the patient head of bed （HOB） increases from 0° 15°， 30° to 45°via the bladder. APP were also calculated simultaneously. ResultIn the patients of high IAP， compared with IAP at supine position （bed of head=0°， 16.31 ±3.38 mmHg）， it showed significant difference at 30° （21.46±3.91 mmHg，P=0.001） and 45° （25.69±4.09 mmHg，p<0.001）. And APP had significantly decreased at 45°（51.92±10.05mmHg，P=0.03）when compared with that at supine position （60.54 ±9.86 mmHg）. In the patients of nomal IAP， compared with IAP at supine position （bed of head=0°， 7.23±2.14mmHg）， it showed significant difference at 30° （11.17±3.24mmHg， P =0.002） and 45° （15.59±4.13 mmHg，P =0.001）. And APP had significantly decreased at 45°（60.78±9.13mmHg，P=0.004） when compared with that at supine position （71.28 ±8.86 mmHg）. ConclusionBody positioning had effects on IAP and APP， IAP significantly increased and APP decreased when the patient′s HOB was elevated. The potential contribution of body position in elevating IAP should be considered in critically ill patients.
【Key words】Intra-abdominal hypertension， Body position， Abdominal perfusion pressure
【Author′s address】Jiangmen Central Hospital， Guangdong， 529070，PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.029
腹内压是危重患者监测的一个很重要的生理参数［1］，在ICU内常规进行腹内压监测，可及时发现腹内高压，采取干预性措施，防止腹腔室间隔室综合征的发生和多器官功能不全的发生，降低危重患者的死亡率［2］。研究表明，膀胱压与腹内压有较好的相关性，能够有效反映腹腔压力状况［3］并且简单，容易操作，患者无痛苦，因此目前临床多采用膀胱压监测间接反映腹内压水平。腹腔灌注压是腹部器官组织灌注的指标，具有比腹内压更好的特异性和敏感性［4］。测量腹内压要求采取平卧位［5］，但危重患者为了预防误吸，降低颅内压，预防呼吸机相关性肺炎，改善呼吸常常需要采取床头抬高的卧位，本研究通过不同体位测量膀胱压，了解体位对腹内压及腹腔灌注压的影响，报道如下：
1资料与方法
1.1纳入及排除标准
纳入标准：2013年1月~2013年12月我院综合ICU收治的有腹内压监测适应症［6］的78例患者；年龄>18岁。排除标准：不能变换体位的患者（脊柱骨折，血流动力学不稳定，颅内高压）、膀胱压测量有禁忌的患者（膀胱术后，怀孕），不能留置尿管者。
1.2资料收集收集入选者的年龄、性别、测量时APACHEII评分、腹内压及腹腔灌注压。
1.3腹内压及腹腔灌注压测量方法
1.3.1腹内压测量方法：在无菌操作下经尿道留置16-18号双腔Foley尿管至膀胱，排空膀胱，夹闭尿管，在尿管与引流袋之间连接三通装置，将25 ml无菌生理盐水［7］，温度37~40°，通过输液器连接三通经尿管注入膀胱内；注入时间大于1分钟，以腋中线为零点［5］，并做好标记，调节输液管与零点垂直，将莫菲氏滴管的排气孔打开，使液面自行缓慢下降。当液面不再下降时，在呼气末读数，测得水柱高度（cmH2O）即为腹内压。按l mmHg=1.36 cmH2O进行换算。测量时保持患者安静状态，必要时使用镇静镇痛药物，避免躁动影响结果。
1.3.2腹腔灌注压的计算在测腹内压同时测量平均动脉压，计算得出腹腔灌注压=（平均动脉压-腹内压）。
1.3.3腹内高压及腹腔间隔室综合征的判定［8］4~6小时内3次准确的测量腹内压值大于12 mmHg，或者腹腔灌注压<60 mmHg为腹内高压。
1.3.4测量时间及具体流程科室制定操作流程并进行培训，人人过关，护士熟练掌握正确的测量方法，每6小时进行一次测量，每隔5分钟在患者安静状态下按照0°、15°、30°、45°顺序更换体位测量一次，测量时有两位护士在场，记录当时APACHEII评分、腹内压及即时平均动脉压，计算得出腹腔灌注压。
1.3.5统计学方法
使用spss13.0软件包进行数据分析，用±s表示计量资料，组间两两比较采用T检验，p<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
从2013年1月~2013年12月纳入研究对象78例，其中开腹手术后18例、胰腺炎13例、肠梗阻9例、脓毒症17例、腹膜炎10例，其他11例；其中男47例，女31例；年龄24~79岁；APACHII评分18.5±2.8分。腹内高压患者与腹内压正常患者年龄及APACHEII评分无明显差异，机械通气时间（137.5±16.2小时vs.94.5±18.4小时，t=2.382，p=0.034）及住ICU时间（10.3±2.4天vs.7.5±1.3天，t=2.118，p=0.041）。见表1。
2.2腹内压及腹腔灌注压
腹内高压患者不同体位测定2 480次，体位变化与腹内压及腹腔灌注压变化关系与0°测量的腹内压（16.31±3.38 mmHg）相比，15°时腹内压的差异无统计学意义（17.62±3.45 mmHg，p=0.374），30°时腹内压明显升高（21.46±3.91 mmHg，p=0.001），45°时腹内压更高（25.69±4.09 mmHg，p<0.001）；与0°腹腔灌注压（60.54±9.86 mmHg）相比，15°时（59.53±9.86 mmHg，p=0.796）及30°时（55.54±9.50 mmHg，P=0.201）差异无统计学意义，45°时腹腔灌注压明显降低（51.92±10.05 mmHg，p=0.03）。见表2。
腹内压正常患者不同体位测定3090次，体位变化与腹内压及腹腔灌注压变化关系与0°测量的腹内压（7.23±2.14 mmHg）相比，15°时腹内压的差异无统计学意义（8.31±3.12 mmHg，p=0.264），30°时腹内压明显升高（11.17±3.24 mmHg，p=0.002），45°时腹内压更高（15.59±4.13 mmHg，p=0.001）；与0°腹腔灌注压（71.28±8.86 mmHg）相比，15°时（68.53±7.86 mmHg，p=0.573）及30°时（65.54±7.45 mmHg，p=0.145）差异无统计学意义，45°时腹腔灌注压明显降低（60.78±9.13 mmHg，p=0.004）。（见表3）
3讨论
3.1体位对腹内压和腹腔灌注压的影响
腹内压受腹腔内容物体积、腹壁顺应性、胸腔内压力等因素影响，抬高床头时膈肌下降，腹腔内容积缩小，会导致腹内压升高。多篇研究证明不同体位测定对腹内压有影响，如蒋仕银［9］认为平卧位与30°无明显差异，45°有显著差异，机械通气患者可采取≤30°半卧位测量，该研究是在脱离呼吸机状态时测量，30°半卧位时膈肌下降，腹腔内容积缩小，导致腹内压升高，但机械通气患者脱离呼吸机后胸腔压力减轻，从而降低腹壁张力，而本研究测量时没有脱离呼吸机测量。McBeth等［10］认为腹内压与床头抬高有明显的正相关关系，此研究使用的是持续膀胱监测的方式，但此法目前不能广泛应用于临床，也可能与膀胱容量有关。周姓良［11］认为随着体位增加，腹内压不断升高，15°、30°体位下与平卧位相比差异有统计学意义，Min Yi PhD［12］的研究则提示10°、20°时差异较小，30°、45°时差异大，这与本研究结果相似。腹腔灌注压已经被认为是反映器官灌注及复苏治疗终点的更准确的指标，由于腹内压的增高，腹腔灌注压也下降，研究显示，床头抬高，腹腔灌注压下降，抬高30°，45°，腹腔灌注压明显下降。
3.2对临床工作的启示腹内压的测定对腹腔间隔室综合征的诊断和治疗具有重要意义［13］，但腹内压受多种因素的影响，在研究中发现同一患者腹内压最高值和最低值相差10 mmHg，认为在ICU存在多种影响因素［14］，如正压通气，使用胸腹带，棉被过重压迫腹部，频繁咳嗽咳痰，膀胱的灌注量，测量的误差等等。在测腹内压之前要充分评估有无使腹内压增高的因素，排除对腹内压测定的影响。在ICU危重患者受到体位的限制，使用呼吸机的患者需要采取半坐卧位来预防呼吸机相关性肺炎，胃肠内营养的患者需要抬高床头预防返流，ARDS的患者有时需要采取俯卧位通气，危重症患者不宜频繁的更换体位，鉴于体位对腹内压及腹腔灌注压的影响，当患者采取半坐卧位时，平卧位测量的腹内压可能低于实际测量的值，从而影响医生的判断，延误治疗时机，建议护士在测量时可以选择适合患者病情的体位，但在结果处注明体位，以提供准确的信息，另外对于腹内压升高的患者在选择体位时应该综合考虑，尽量使腹腔灌注压维持在60 mmHg以上，保证器官灌注。
3.3研究局限性本研究中腹腔高压症的发生率为16.6%，文献报道在46%左右［15］，明显低于文献报道，可能与镇静药、肌松药的使用以及病例的选择有关，比如研究排除了一些不能耐受体位改变的患者。
综上所述，腹内压及腹腔灌注压的监测在危重病人监护中具有非常重要的意义，准确的判断和处理可以改善患者的预后。本研究认为体位和腹内压、腹腔灌注压存在明显相关关系，床头抬高，腹内压升高，30°，45°差异显著，腹腔灌注压下降，因此在测量和判断时应考虑体位的影响。
［1］KImbaLL EJ，ROLLINS MD，MONE MC，et al. Survey of intensive care physicians on the recognition and management of intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Crit Care Med， 2006，34（9）： 2340-8.
［2］于卫华，海爱红，艾皖平. 膀胱压监测在危重患者监护中的应用效果［J］. 中华护理杂志，2009，44（1）：48-50.
［3］张淑香，王淑玲，曹允芳，等. 膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响［J］. 中华护理杂志，2012，47（9）：806-807.
［4］CHEATHAM ML， WHITE MW， SAGRAVES SG， et al. Abdominal perfusion pressure： a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension ［J］. J Trauma， 2000， 49（4）：621-627.
［5］江利冰，张茂，马岳峰. 腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南［J］. 中华急诊医学杂志，2013，22（8）：839-841.
［6］中华医学会. 临床技术操作规范：重症医学分册［M］. 北京：人民军医出版社，2009：79.81.
［7］DE WAELE J， PLETINCKX P， BLOT S， HOSTE E.Saline volume in transvesical intra abdominal pressure measurement： enough is enough［J］. Intensive Care Med， 2006， 32（3）：455-9.
［8］黎介寿. 急性腹腔间室综合征［J］. 中华护理杂志， 2007，42（3）：209-211.
［9］蒋仕银，李素玲等. 体位变化对机械通气患者膀胱压的影响［J］. 护理学杂志，2013，28（11）：5-6.
［10］MCBETH PB， ZYGUN DA， WIDDER S， et al. Effect of patient positioning on intra-abdominal pressure monitoring［J］. Am J Surg， 2007， 193（5）：644-7.
［11］周姓良，胡靖青，钟伟莲. 体位对经膀胱内途径间接测定腹内压的影响［J］. 护理学报， 2013，20（2A）：38-40.
［12］MIN YI PHD， YUXIN LENG PHD， YU BAI MD， et al. The evaluation of the effect of body positioning on intra-abdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients［J］. Journal of Critical Care， 2012， 27（2）：222.e1-6.
［13］关洁明，冯丹.腹内压监测在腹腔间隙综合征的应用探讨［J］. 现代医院， 2005，5（11）：54-55.
［14］顾朝丽. 腹内压的监测护理体会［J］. 当代护士， 2008，（12）：70.
［15］CHEATHAM ML， DE WAELE JJ， DE LAET I， et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement： a multi-center analysis［J］. Crit Care Med， 2009， 37（7）：2187-2190.