吴铁钢 张天成 李贤 曾柳 路庆 高栋
【摘要】目的 分析脑出血单病种住院费用的构成及影响因素，提出控制单病种住院费用不合理增长的措施和建议。
方法以衡阳市1所三级甲等医院2012~2013年442例脑出血住院患者的费用数据为样本，建立神经网络模型分析住院费用影响因素的敏感度，并对影响人均住院费用的重要因素进行单因素方差分析（one?way ANOVA）。结果影响脑出血患者住院费用的主要因素的为住院天数（0.519）、是否手术（0.167）、年龄组（0.123）和付费类型（0.073）。结论通过政策、技术等多种方式的综合运用才能有效地降低药费和缩短住院天数，并最终控制单病种住院费用的不合理增长。
【关键词】脑出血 住院费用 神经网络
【Abstract】Objective To Analysis the structure and influencing factors of hospitalization expenses of single disease of cerebral hemorrhage， and puts forward the control measures and suggestions for irrational increase of medical expense of single disease. MethodData of 442 cases of cerebral hemorrhage patients costs as a sample were retrieved from a class?three hospital during 2012 and 2013 in Hengyang. The influencing factors of hospitalization expenses of sensitivity and the average hospitalization expenses distribution in each important factor were analyzed by the neural network model and single factor analysis. ResultThe main factors affecting cerebral hemorrhage patients′ hospitalization expenses includes hospital day （0.519）， the operation （0.167）， age group （0.123） and payment type （0.073）. ConclusionThrough the integrated use of policy， technology and other means to effectively reduce costs and shorten the hospitalization days， and ultimately control the unreasonable growth of inpatient expenses of single disease.
【Key words】 Cerebral hemorrhage， Hospitalization expenses， Neural network
【Author′s address】School of Public Health， University of South China， Hengyang，Hunan Provice，China， 421001
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.034
目前，医疗费用增长远远高于个人收入和其它消费的增长，单病种住院费用呈现过快增长的趋势［1］。单病种付费是指医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式［2］，它是医保费用的主要结算方式之一。作为单病种之一的脑出血是一种急性脑血管意外，其发病率逐年上升，每年约60~80/10万，占全部新发脑卒中的10%~15%，长沙等中南部地区部分城市甚至高达55%［3］。分析脑出血单病种住院费用的构成和影响因素，为科学核定脑出血单病种医疗费用额度，制定政府医保统筹预算提供参考基数。
1资料与方法
1.1资料来源资料来源于衡阳市1所三级甲等医院病案信息系统，从中选取2012~2013年出院诊断为脑出血的全部患者，去除信息不全、不符合逻辑的病例，得到有效病例共计442例，其中男280例（63.35%），女162例（36.65%），平均年龄（62.98±11.97）岁。主要数据包括：① 住院患者的社会人口学特征：性别、年龄；②住院患者住院期间的信息：住院科室、住院天数、是否手术和住院费用及其构成；③住院患者的出院方式及付费类型。变量赋值见表 1。
1.2统计分析用excel 2010软件进行数据的录入、整理。通过spss20.0 软件进行统计分析。主要分析方法包括：神经网络、Kolmogorov-Smirnov Z检验和单因素方差分析（one-way ANOVA）。
1.3神经网络的建立建立单层神经网模型［4］，对个案进行随机分配，随机数字设固定值为9 191 972，70%的样本作为培训样本，30%的样本作为检验样本。初始 Lambda 值为0.0 000 005，Sigma 值为0.00 005，以表1中7个变量为自变量，构建BP神经网络模型。
2结果
2.1费用构成情况分析费用构成项目包括药费、检查费、诊疗费、材料费、床位费、手术费、其他费用、护理费8部分。全部442例脑出血患者人均费用为20 224.51元，其中各单项费用构成比（简称“占比”）排在前三位是药费、检查费和诊疗费分别为40.29%、19.25%和18.87%。316例医保患者人均住院费用为21 538.36元，其中各单项费用占比排在前三位是药费、诊疗费和检查费分别为40.68%、19.18%和18.73%。126例自费患者人均住院费用为16 919.05元，其中各单项费用占比排在前三位是药费、检查费和诊疗费分别为39.03%、20.91%和17.87%。分析结果见表2。
2.2神经网络分析住院总费用、材料费、床位费等费用的影响因素敏感度分析结果见表3。神经网络模型的敏感度是指各因素对住院费用的影响程度大小，影响住院总费用的因素按敏感度大小排序依次为住院天数（0.519）、是否手术（0.167）、年龄组（0.123）、付费类型（0.073）、出院方式（0.069）、科室（0.038）和性别（0.011）。
2.3单因素分析住院费用经 Kolmogorov-Smirnov Z检验不符合正态分布（p＜0.01），故对其进行对数转换，转换后的数值进行统计学检验。单因素方差分析（one-way ANOVA）结果显示，不同科室及不同出院方式之间的住院费用差异无统计学意义（p＞0.05），不同性别、不同年龄组、不同住院天数、不同付费类型之间的住院费用差异有统计学意义（p＜0.05）。住院天数与住院费呈正相关关系（r=0.708，p＜0.01）。分析结果见表4。
3讨论
3.1脑出血患者住院费用构成全部脑出血患者人均住院费用构成分析结果显示，占比排在前三位的项目是药费、检查费和诊疗费，此三项费用合计占全部脑出血患者人均住院费用的78.40%，占医保患者和自费患者人均费用的78.59%和77.81%，是人均费用的主要组成部分。其中，药费占全部脑出血患者人均住院费用的比例为40.29%，占医保患者和自费患者人均费用的比例为40.68%和39.03%。这一研究结果与陈若青等人研究的结果基本一致［5］。高企的药占比在很大程度上抬高了脑出血患者的住院总费用，这与西方发达国家10%~20%的药占比相差悬殊［6］。“药占比”过高有其历史原因，随着我国市场经济和医疗卫生体制改革的不断深入，加之政府对公立医院的补偿不足，使得药品收入逐渐成为医院收入的重要组成部分，这在一定程度上导致群众“看病贵”。对药品费用的控制是一个系统工程，不是一个规定就可以解决的，需要多策并举，才能达到有效控制药占比、提升合理用药水平的目的。政府有关职能部门应严格药品准入制度，制定合理的药品补偿政策，医院及医务工作者应明确自己的社会责任， 对患者的生命高度负责的同时， 还要尽可能减轻患者的经济负担。
3.2脑出血患者住院费用影响因素研究结果显示，住院天数、是否手术、年龄和付费类型对脑出血患者住院费用影响明显。出院方式、科室以及性别对脑出血患者住院费用影响不明显。
3.2.1住院天数神经网络模型的敏感度分析结果显示，影响住院费用最明显的因素是住院天数，与易朝晖等人通过多元回归模型分析结果基本一致［7］。由于住院天数与住院费用呈正相关，住院天数越长，所花费的住院费用越多。如何缩短平均住院天数和降低患者住院费用，是医药卫生体制改革长期以来所面对的难题之一。国内外的相关研究证明［8］，开展临床路径能有效缩短了住院天数、降低住院费用。此外，对于一些老年患者或慢性病急性发作患者，由于其恢复段弹性较大，身体素质差， 病情得到控制后， 可及早出院， 由当地社区卫生服务中心进行后续治疗和康复，这样即可缩短患者的住院时间，又可保障后续的医疗需求。
3.2.2是否手术手术对住院费用产生影响是因为手术本身就会增加治疗成本，并且还会导致住院天数的延长。目前，手术方式包括传统手术和微创手术两种，此次选取的样本病例均采用传统手术方式。应用微创手术对脑出血患者进行治疗是目前临床上治疗脑出血病的一种较为有效的治疗方法，与传统手术相比可以明显缩短患者的住院时间，减轻患者经济和心理负担，具有较好的临床推广前景。
3.2.3年龄如表4所示，对年龄进行离散化处理后分为5个年龄组，46~58岁年龄组人均住院费用为24 636.46元，从59~70岁年龄组开始呈现下降趋势，84岁及以上年龄组人均住院费用为6 384.91元。从生理学角度来说人体身体机能随年龄的增长逐渐变弱，46~58岁年龄组的患者正处在壮年时期，考虑到患者身体机能承受手术风险的能力相对较强，家属为了积极救治患者故同意选择手术治疗措施相对较多，导致住院费用偏高；对于58岁以上的高龄脑出血患者，家属考虑到患者耐受手术风险的能力相对降低，大多数患者家属选择放弃手术治疗，要求医院采取保守治疗，从而导致住院费用降低。
3.2.4付费类型如表4所示，全部脑出血患共计442例， 医保患者316例，自费患者126例。医保患者的人均住院费用为21 538.36元，自费患者的人均住院费用则为16 919.05元，前者高出后者4 619.31元，表明在治疗条件相同的情况下，医保患者的人均住院费用存在一定的下降空间。
医保患者住院费用偏高的原因可能有以下几个面，首先，医疗保险的药品和诊疗目录调整导致住院费用增高。其次，由于部分住院费用由第三方来支付，医生与患者都存在着对医保资金的过度要求和使用的心理。再次，医保基金管理部门监督管理职能存在缺失的情况，也造成了医保金的不正常使用。对此应从患者和医院两方面采取控制措施，一是加大医疗保险政策宣传力度， 让医保患者详细了解医保政策和就医的各项规定， 使其产生节约费用的意识；二是加强诊疗过程中的费用监督和改革医疗保险的支付方式等措施， 防止医院对患者进行诱导性消费。
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