陈林 刘日光 陈浩雄 陈磊 傅君舟
【摘要】目的探讨碳酸镧对维持透析患者高磷血症的短期疗效及耐受性。方法回顾性分析2012年10月~2013年10月在我院使用碳酸镧治疗高磷血症透析患者（血液透析或腹膜透析）的临床资料。结果共入组22例患者，其中男13例，女9例，腹膜透析4例，血液透析18例，平均年龄(54.2±15.1)岁，平均透析龄(51.5±21.4)月。治疗前、治疗12周后血磷，血清校正钙、钙磷乘积、iPTH为:(2.94±0.43) vs(2.31±0.39)(p=0.00)，(2.23±0.11) vs(2.26±0.10)(p=0.25)，(82.2±12.9) vs(65.3±11.1)(p=0.00)，(1 462±1 053) vs(1 411±943)(p=0.51)。不良反应主要为胃肠道反应，发生率36.4%，无1例患者因严重不良反应退出。结论碳酸镧是一种对维持透析患者短期疗效好、不良反应轻，耐受性良好的口服磷结合剂。
【关键词】碳酸镧 高磷血症 透析 磷结合剂
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.014
随着肾脏替代疗法的普及和不断完善，维持性透析患者的生存率和生活质量逐步提高，但高磷血症仍广泛存在于维持性透析患者。国内王海燕教授等根据全国28个中心，2074例透析患者研究显示［1］，在进入透析的终末期肾病(Endstage of Renal Disease ESRD)患者中，尽管已有73%患者服用磷结合剂，但高磷血症(血磷>5.5 mg/dl，1.78 mmol/L)的发生率仍高达55.6%。研究表明血磷水平的升高与死亡率和心血管死亡风险密切相关［2］。过去铝剂曾是主要的降磷药物，但随后证实铝蓄积可以导致铝中毒（骨病、贫血、神经系统损伤等），近年已被淘汰。目前最常用的磷结合剂为含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙等），上述王海燕教授研究中，所有中心均使用含钙磷结合剂，高钙血症（血清钙＞9.5 mg/dL，2.37 mmol/l）在这些患者中的发生率达46.5%，这在口服磷结合剂中，铝剂因为铝蓄积中毒已被淘汰，目前临床最常用的钙剂又可能会增加患者的心血管钙化风险，从而增加死亡风险，因此临床亟需一种不含钙、铝的磷结合剂，以满足安全、有效降低血磷的要求。碳酸镧作为一种新型的不含钙磷结合剂，国外一些研究已证实其对ESRD患者具有良好的疗效及安全性，台湾［3］以及国内［4］各有一项RCT研究得出类似结果 结果与国外研究结果相似，除此外国内无相关报道有关碳酸镧研究的数据不多，本研究旨在进一步了解探讨碳酸镧对国内维持透析患者降磷治疗的短期疗效及耐受性。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析2012年10月~2013年10月在我院使用碳酸镧治疗高磷血症透析（血液透析或腹膜透析）患者的临床资料。所有患者诊断为ESRD，维持透析治疗≥3个月，经饮食宣教，限磷饮食（磷摄入量800~1 000 mg/d）治疗，暂停所有口服降磷药物8周后，血磷≥1．78 mmol/L患者。
1.2治疗方法
继续饮食宣教，限磷饮食（磷摄入量800~1 000 mg/d），避免使用其他口服磷结合剂（包括各种含钙或铝制剂），在维持原透析方案情况下，予碳酸镧0.5，1日2次，餐中嚼服。
1.3数据收集
收集所有患者性别、年龄、透析龄，治疗前血清磷，血清校正钙、钙磷乘积、iPTH，治疗4w、8w、12w后血清磷，血清校正钙、钙磷乘积，治疗12 w后iPTH，血清总钙与血清磷均使用比色法测定，正常值分别为2.03～2.54 mmol/L，0.81~1.62 mmol/L，校正钙公式：校正钙mmol/L＝总钙mmol/L－(0.02×白蛋白g/L)＋0.8。血透患者选择最长透析间期，于透析前抽血。
1.4统计方法
使用spss 16.0软件进行分析。计量资料以(±s)表示，治疗前后的均数比较使用配对t检验； p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
共入组22例患者，其中男13例，女9例，腹膜透析4例，血液透析18例，平均年龄(54.2±15.1)岁，平均透析龄(51.5±21.4)个月。
治疗前血磷，血清校正钙、钙磷乘积、iPTH，治疗4w、8w、12w后血磷，血清校正钙、钙磷乘积，治疗12 w后iPTH,见表1。
不良反应：主要表现为各种胃肠道症状，其中恶心2例（9.1%）、呕吐2例（9.1%）,便秘1例(4.5%)，食欲减退3例(13.6%)，总发生率36.4%，无1例患者因严重不良反应退出。
3讨论
本研究结果显示，碳酸镧对维持透析患者高磷血症的治疗有显著的效果并且耐受性良好。研究中患者治疗前的平均血磷水平为(2.94±0.43)mmol/L，治疗4w、8w、12w后，所有患者血磷水平分别平均下降0.58、0.7,0.63 mmol/L。台湾的一项研究［3］显示，碳酸镧使血磷水平比安慰剂下降0.7 mmol/L中位剂量为750~1 500 mg。国内 Xu Jing等研究显示碳酸镧使血磷水平比安慰剂下降0.48 mmol/L的中位剂量为2 000 mg［4］，国外Joy等报道碳酸镧使血磷水平比安慰剂平均下降0.6 mmol/l时中位剂量为2 300 mg［5］。本研究患者统一使用1 500 mg/天的剂量，12w后血磷平均下降0.63 mmol/l，其结果与上述研究相似。在随后的维持治疗期间，患者血磷未能进一步降低，而是长期维持在与治疗4w时水平相当，主要是因为经济原因，患者不愿意继续加大剂量有关。
本研究结果显示，治疗前血清钙平均(2.23±0.11)mmol/L，治疗12w后血清钙平均(2.26±0.10)mmol/L，治疗前后无统计学差异（p=0.25），这与国内外的一些研究结果相同，证实碳酸镧对血清钙无不良影响，不会增加患者的钙负荷，有可能降低患者心血管钙化风险。本研究显示，患者治疗前后血清iPTH无统计学差异，国内Xu Jing等研究［4］则发现碳酸镧组患者IPTH水平较基线有所下降，与安慰剂对比具显著差异，可能该研究把严重甲状旁腺功能亢进（IPTH>1 000 pg/mL）患者排除在外，而本研究患者血清iPTH的水平都非常高，治疗前平均为(1 462±1 053)pg/mL，绝大多数患者属于严重甲状旁腺功能亢进。
除了良好的疗效外，药物的安全性也是重要的评估指标。本研究显示：碳酸镧最常见的不良反应就是胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐、便秘以及食欲减退，不良反应总发生率为36.4%，与国内外其他研究结果相似［4-6］，研究还显示患者的耐受性良好，没有1例患者因不良反应导致停药。本研究未能检测血清镧浓度，观察时间较短，无法评价镧是否会在体内蓄积，是否会导致内脏功能受损。但国外的研究显示，虽然骨活检中有镧的沉积，但没有发现与铝中毒相似的毒性［7-8］。在一项长达6年的研究中证实，6年的治疗血磷、钙磷乘积控制在达标范围内，无暴露相关的不良反应及出现新的不良反应，实验室生化检测无意料外的或临床显著的发现，未发现临床相关的肝脏、骨、中枢神经系统或者其他系统影响［9-10］。本研究观察时间为12周，无法评估碳酸镧对患者生存、血管钙化、骨代谢等长期预后的影响，国内亦无相关研究。
本研究认为，碳酸镧是一种对维持透析患者短期疗效好、不良反应轻，耐受性良好的口服磷结合剂，其在中国人群中的长期耐受性和安全性以及对维持透析患者死亡率、血管钙化以及骨代谢的影响需进一步研究。
［1］XIANGLEI KONG，LUXIA ZHANG，LING ZHANG，et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients: a multicenter study［J］.BMC Nephrology,2012，13:116.
［2］ISAKOVA T，GUTI?RREZ O M，CHANG Y，et al.Phosphorus binders and survival on hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol,2009，20:388-396.
［3］CHIANG S S，CHEN J B，YANG W C，et al.Lanthanum carbonate(Fosrenol) efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-stage renal disease［J］.Clin Nephrol,2005，63:461-470.
［4］XU J，ZHANG Y X，YU X Q,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter，double blind，randomized，controlled trial in mainland China［J］.BMC Nephrol,2013，4:14-29.
［5］JOY M S，FINN W F.LAM-302 Study Group: Randomized，double-blind，placebo-controlled，dose-titration，phase III study assessing the efficacy and tolerability of lanthanum carbonate: a new phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia［J］.Am J Kidney Dis,2003，42:96-107.
［6］AL-BAAJ F，SPEAKE M，HUTCHISON A J,et al.Control of serum phosphate by oral lanthanum carbonate in patients undergoing haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis in a short-term，placebocontrolled study［J］.Nephrol Dial Transplant 2005，20:775-782.
［7］MALLUCHE H H，SIAMI G A，SWANEPOEL C，et al.SPD405-307 Lanthanum Carbonate Study: SPD405-307 Lanthanum Carbonate Study Group.Improvements in renal osteodystrophy in patients treated with lanthanum carbonate for two years［J］. Clin Nephrol,2008，70:284-295.
［8］D′HAESE P C，SPASOVSKI G B，SIKOLE A，et al.A multicenter study on the effects of lanthanum carbonate(Fosrenol) and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients［J］.Kidney Int Suppl,2003,85:S73-S78.
［9］HUTCHISON A J，BARNETT M E，KRAUSE R，et al.SPD405-309 Lanthanum Study Group.SPD405-309 Lanthanum Study Group.Longterm efficacy and safety profile of lanthanum carbonate: results for up to 6 years of treatment［J］.Nephron Clin Pract,2008，110:c15-c23.
［10］ALTMANN P，BARNETT M E，FINN W F,et al.SPD405-307 Lanthanum Carbonate Study Group.Cognitive function in stage 5 chronic kidney disease patients on hemodialysis: no adverse effects of lanthanum carbonate compared with standard phosphate-binder therapy［J］.Kidney Int,2007,71:252-259.