钟郁鸿 田桂珍 李静
【摘要】目的应用负压封闭引流技术( VSD)治疗糖尿病足创面，使创面的愈合和恢复达到明显效果。方法糖尿病足患者76例，随机分为两组各38例，观察组采用负压封闭引流技术治疗，对照组通过清创术联合清洁换药对创面进行常规处理，对较大、较深的创腔应用引流条、引流管等引流治疗。结果两组糖尿病足患者出院时情况，观察组患者创面肿胀程度及换药次数较对照组明显减少（p＜0.05），切口愈合时间和抗生素使用时间观察组比对照组均明显缩短（p＜0.05），同时观察组较对照组创面面积明显缩小。结论应用负压封闭引流技术治疗糖尿病足，可缩短疗程，减少换药频次，避免创面感染，减轻患者痛苦，是一种较为理想的治疗方法。
【关键词】负压封闭引流 糖尿病足 护理效果
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.040
糖尿病足( DF) 是糖尿病严重的并发症之一，是由于下肢神经和血管病变而导致的足部感染、溃疡与深部组织破坏。如何有效控制创面发展，促使溃疡愈合，恢复患者肢体外形和功能是治疗的重点［1］。2011年我科采用负压封闭引流术( VSD) 治疗糖尿病足，疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2011年我科共收治糖尿病足患者76例，男42例、女34例，年龄46～84岁,平均65.8岁；糖尿病病程4～21 年，平均5.5年；糖尿病足3～28周，平均4周；空腹血糖8.1～29 mmol/L，平均血糖15.5mmol/L；尿糖±～＋＋＋＋；糖化血红蛋白9.9%～18.6%，平均13.4%；根据糖尿病足wager 分级标准［2］，Ⅱ级（深部溃疡，无脓肿及骨受累）29 例，Ⅲ级（深部溃疡感染或有脓肿形成及骨受累）34 例，Ⅳ级（局部坏疽）13 例；溃疡面积最小者2×2 cm2，面积最大者6×7 cm2，平均溃疡面积38 cm2。将76例糖尿病足患者随机分为观察组和对照组各38例，两组在年龄和性别及病情程度等方面差异均不显著（p＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组：在给予注射胰岛素或口服降糖药控制血糖及合理使用抗生素基础上，通过清创术联合清洁换药对创面进行常规处理，对较大、较深的创腔应用引流条、引流管等引流治疗。
1.2.2观察组：采用负压封闭引流技术治疗。①合理控制饮食，给予注射胰岛素或口服降糖药控制血糖，并根据创面分泌物细菌培养结果选用有效抗生素。②切除糖尿病足感染创面的坏死组织，切除后皮肤缺损面积为3×4～7×7 cm2大小不等。③用过氧化氢及生理盐水彻底清创，撕开扩创材料内包装，将多根引流管用连接头合并成一个或两个出口，医用海绵或吸水辅料修剪或拼接大小合适填塞至患处。④用医用贴膜粘贴覆盖，将创面及护创材料全部封闭，引流管出口接上中心负压，调节负压范围125~400 mmHg，7～10 d后拆除VSD装置，观察创面肉芽组织生长情况，决定下一次手术时间及方式。⑤如果肉芽组织生长饱满、鲜活，即可在大腿外侧区取大小相当的断层皮片或取腹部中厚皮片行创面植皮术，否则需要重新填塞VSD敷料继续封闭式负压引流，直至创面新鲜再行植皮修复创面。
1.3统计学处理
采用spss 17.0软件进行统计学处理，组间比较采用x2检验，以p＜0.05为差异显著。
2结果
根据两组糖尿病足患者出院时情况，观察组患者创面肿胀程度及换药次数较对照组明显减少（p＜0.05），切口愈合时间和抗生素使用时间观察组比对照组均明显缩短（p＜0.05），同时观察组较对照组创面面积明显缩小。见表1。
2.1护理
2.1.1心理护理由于糖尿病足患者治疗周期长，经济负担重，会产生不同程度的焦虑、抑郁、烦躁等心理，从而对治疗丧失信心，产生抵触情绪。因此在日常生活中首先对患者进行心理护理，根据患者不同的年龄、性格、文化和家庭背景，对其进行健康宣教，应用成功病例进行疏导，使其树立信心。
2.1.2基础护理抬高患肢20~30°，有利于静脉血液回流，改善循环减轻患肢肿胀和疼痛。由于应用VSD引流后，患者日常生活及活动能力受限，护士加强生活护理，及时更换污染的被服，对年老体胖翻身较困难者，使用防褥疮气垫床。
2.1.3保持持续负压吸引和引流管通畅术毕返回病房立即接上负压吸引，调整负压参数，确保各管路通畅，固定引流管，护士巡视病房时注意观察负压情况，压力过小，则渗血渗液不能充分的引流至体外，压力过大，导致血管、神经、肌肉受压，造成医源性骨筋膜室综合征［3］。
2.1.4保持管道固定良好由于VSD系统各种管道较多，术后护士要对每根管道进行梳理，保留患者翻身活动的有效空间，妥善固定，避免牵拉引起的管道脱落，同时有效预防受压，对于肢体受压部位，如小腿后侧有管道者，进行有规律的体位更换，避免因局部长期受压导致管道异常。
2.1.5严密观察引流液性状，精确统计液量根据引流液量每24 h倾倒1次，并记录量、颜色、性质，便于对病情的判断。
3讨论
3.1VSD的优点
目前应用VSD治疗糖尿病足，是一种较为理想的治疗方法，取得了良好的临床效果。试验研究结果［4-5］表明，VSD可以加速创面再血管化，使用VSD后毛细血管数量明显增多，到第9天趋于稳定，此时创面肉芽组织已成熟，为行进一步创面覆盖手术打下良好基础。另有实验结果［6］证明VSD能降低创面毛细血管通透性，提高毛细血管床的开放程度，增加微循环流速以及神经P物质的分泌。而毛细血管的再生和毛细血管床大量开放提高了组织灌流，改善了氧供，有利于各种修复细胞增殖和发挥其功能,促进创面愈合。
3.2VSD的先进性
对照组治疗方法是通过清创术联合清洁换药对创面进行常规处理，对较大、较深的创腔应用引流条、引流管等引流，疗程长，换药频繁，耗人耗力，引流过程与外界呈开放状态增加感染机会，临床效果不够理想。而观察组采用的负压封闭引流技术，是在彻底清创情况下，利用一种特殊的医用泡沫和透性粘贴薄膜，使创面得到有效的覆盖和保护，起到良好的渗透和抑菌作用，降低再感染的危险，提高了植皮的存活率，降低了感染率；持续负压吸引能及时清除局部坏死组织，有利于局部组织肿胀消退，刺激多种生长因子的释放，改善局部血液微循环，减轻水肿，刺激肉芽生长和组织再生，同时为二期植皮创造了有利条件；VSD还有利于消灭死腔，缩小创面；它的透明薄膜还有利于创面的观察。
3.3VSD的培训
由于VSD对于科室是一项新技术，医护人员相关知识欠缺，造成临床经验不足，这就要求医护人员不但要了解所用材料的组成成分、功能、操作方法，还要掌握护理要点，所以，相关知识培训非常重要。为适应临床，科室制定专项技能培训计划，邀请武汉维斯第医用科技有限公司的技术人员来院对仪器与试剂的使用进行专项培训。①VSD 敷料：材料大小为15.0 cm×10 cm×1 cm，均消毒后置于无菌包装中，无细胞毒性、皮肤刺激性和致敏性。主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，其内含有多侧孔引流管。②半透性粘贴薄膜：具有高粘度的单方向透气功能的透明薄膜，主要成分为聚氨酯和丙烯，每张面积是20 cm×15 cm。③三通接头在各引流管之间的连接。④负压源：可使用VSD专用吸引机、床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。采取多媒体教学为主，观看光盘、临床应用观察、现场实物讲析、管道异常的模拟操作演示等多种形式相结合，使每位医护人员了解和熟练掌握VSD的操作技术方法及术后护理要点。
3.4VSD的实效性
引起VSD术后引流效能改变与负压维持不稳定、管道折叠或堵塞有关［7］。①防止引流管受压、折叠，以免影响引流效果。②确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。各班次要进行详细交接班，如果发现医用海绵突起，引流量减少，说明引流管堵塞，此时可用无菌生理盐水10～20 ml冲洗管道或用20 ml注射器从管内向外抽吸。该组统计进行生理盐水管道冲洗28次，其中注射器外抽9次。冲洗无效3次，经技术人员处理后恢复，均能保证及时疏通管道，维持有效的负压吸引。
总之，随着临床治疗和护理方法的发展和完善，糖尿病足的患者也将更快更好的治愈创面，重新回归到社会正常生活中来。
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