摘 要：目的：观察显微外科在手部屈肌腱及腱鞘损伤中的应用效果。方法：2016年4月-2019年6月收治手部屈肌腱及腱鞘损伤患者74例，所有患者均实施显微外科技术治疗，治疗后对所有患者实施为期1年的随访，观察临床疗效。结果：随访1年后可见，所有患者治疗优良率为82.43%。结论：显微外科技术可显著提高手部屈肌腱及腱鞘损伤的治疗效果，可促进患者手部功能恢复。
关键词：显微外科 手部屈肌腱 腱鞘损伤
在所有手部外伤中，手部屈肌腱、腱鞘损伤为临床常见外伤类型，术后治疗效果与手部损伤程度、术式及术中操作技术存在一定关系[1]。以往人们多认为手指腱鞘的屈肌腱损伤后，肌腱无法自行愈合，为患者实施手术治疗时，需切除屈指的浅肌腱及鞘管，故无法有效防止粘连等问题[2]。以往临床常用的手术缝合极易使患者术后出现肌腱粘连，对其手部功能造成严重影响。近些年，随着显微外科技术的逐步普及及发展，显微外科技术在屈肌腱及腱鞘的损伤中效果逐步提高，术后对患者手部早期功能活动的指导，显著降低了患者术后肌腱粘连的发生率，由此显著提高了手部功能恢复。鉴于此，本研究2016年4月-2019年6月对手部屈肌腱及腱鞘损伤患者74例给予显微外科技术治疗，并取得了显著效果，现将结果报告如下。
资料与方法
2016年4月-2019年6月收治手部屈肌腱及腱鞘损伤患者74例，男39例，女35例；年龄18～47岁，平均(33.68±7.41)岁；损伤部位：拇指6例，示指25例，中指21例，环指14例，小指8例；损伤区域：Ⅱ区31例，Ⅲ区22例，Ⅳ区13例，Ⅴ区8例；损伤原因：电锯伤24例，切割伤36例，机器绞扎伤14例。本研究经过医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
治疗方法：(1)手术方法：为所有患者实施臂丛麻醉，经直视下为患者实施皮缘清创处理，并在显微镜下对肌腱、腱鞘、血管、皮下及神经做清创处理，充分了解患者肌腱、腱鞘、神经及血管的损伤情况。采用顺行法或逆行法治疗断指再植；采用交叉内固定治疗指骨骨折。采用肌腱移植治疗肌腱缺损；采用前移指浅屈肌腱法或缝合指深屈肌腱治疗浅屈肌腱、Ⅰ区指深。采用腹部轴型皮瓣或手部微型皮瓣移植治疗手指皮肤缺损；采用Kleinert缝合法、kessler法修复肌腱，采用5.0～3.0肌腱缝合线对肌腱进行缝合，外周采用9.0无损伤缝线对连续内翻腱周进行缝合，缝合时应做到严密对合、表面平整光滑、不露腱端[3]。缝合腱鞘时统一采用9.0无损伤缝线对横褥式外翻腱鞘进行缝合，缝合时横褥式同侧两进针点应确保距离3～5 mm，边缘距离2～3 mm，两横褥式缝合间距保持0.4～0.6 cm，缝合时应认真、仔细，避免出现粘连，促进手部功能恢复[4]。术中做到彻底止血，缝合时确保视野清晰，腱鞘内尽可能降低血液存留量[5]。(2)术后处理：术后做好患者切口引流工作，采用抗生素避免术后感染，并通过控制性支架及石膏对患指各关节及腕关节进行屈曲位固定，确保肌腱与腱鞘位于低张力位；同时采用橡皮筋将患者患指固定于绷带或前臂石膏上，以促进患者术后功能锻炼[6]。(3)物理治疗及功能锻炼：术后第2天为患者实施超短波、红外线、频谱及微波等物理治疗，2次/d。所有患者指屈肌腱修复成功便逐步进行功能锻炼，每日功能锻炼应在局部热疗或理疗结束后进行，行断指再植术患者应术后7 d再行功能锻炼[7]。
观察指标：采用美国手外科学会提出的测量主动活动度TAM法对患者治疗后临床疗效进行评估。疗效判定标准：(1)优：患者手部活动度≥200°；(2)良：患者手部活动度为200°～220°；(3)可：患者手部活动度>180°；(4)差：患者手部活动度<180°[8]。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。
统计学方法：数据采用spss 21.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗后对所有患者随访1年后发现，优26例，占比35.13%；良21例，占比28.38%；可14例，占比18.92%；差13例，占比17.57%；治疗优良率为82.43%。
讨论
机体肌腱由致密的结缔组织组成，属肌肉的一部分，其抗张性能较强，但无收缩性，切损伤后不易恢复，肌腱、腱鞘长期以来为手外科研究的热点，也为手外科最困难的手术之一[9]。手部屈肌腱与周围的组织结构较复杂，但自身拥有一定的自愈能力，故以往常规手术治疗后患者极易出现粘连，对其术后手部功能恢复造成严重影响[10]。临床良好的肌腱缝合技术需具备如下条件：(1)缝合技术对肌腱影响较小；(2)手术方式为结合的缝合；(3)缝合技术无分离，且缝合技术完善；(4)缝合后肌腱表面无结且较光滑[11]。肌腱、腱鞘损伤后经手术治疗产生粘连多与吻合处的粗糙存在一定关系，故实施缝合术的术者在操作时经显微镜下尽最大可能发挥精细、无创伤的缝合技术，降低手术对组织的损坏，促进损伤的肌腱与腱鞘恢复整齐及光滑。术者清楚识别肌腱微结构可有效清除损伤的腱鞘及腱端，同时应用显微合线与外翻缝合技术可有效降低修复过程中产生的粘连情况。术后给予患者专业、适宜的康复功能锻炼，可减少肌腱粘连，防止术后出现局限性粘连，促进肌腱与腱鞘的修复，增加手指关节的灵活性，由此显著恢复手部功能[12]。
显微外科缝合技术具有以下优势：(1)通过显微镜对患者皮肤做好清创工作后，可清晰观察皮下血管、组织、肌腱、腱鞘及神经的损伤情况，可清楚了解肌腱纤维结构、腱系膜等与腱表面的微血管，由此促进术者彻底清除坏死的组织，充分保护健康组织，促进断伤的肌腱与腱鞘得到完美缝合，同时采用器械与纤维针线能有效降低手术对组织的损伤，确保缝合技术的精确性[13];(2)实施修复技术时通过显微外科技术，可确保断裂的肌腱与腱鞘缝合的整齐性与平滑性；(3)对患者损伤的腱鞘进行修复时，注重腱鞘缺损的修复，同时应用显微缝合线及外翻缝合技术，可确保肌腱缝合处与腱鞘内膜光滑面接触，降低修复时腱鞘与肌腱断端发生粘连的概率[14];(4)术者为腱鞘损伤患者缝合钱，应防止腱鞘内残留血液，降低肌腱粘连发生率；(5)术后尽早指导患者进行手部功能锻炼，给予局部理疗可降低肌腱粘连发生率[15]。
本研究中，为患者损伤的肌腱及腱鞘进行早期修复时，应仔细、彻底清理其伤口，术后做好消炎工作，防止完成修复工作后肌腱与腱鞘因感染出现粘连；同时术后指导患者进行早期保护性活动及手部功能锻炼，可促进其手部功能的恢复，提高修复效果。研究发现，肌腱及腱鞘完成修复后及及早进行活动可为修复部位施加轴向载荷，提高肌腱的内源性愈合，降低腱周粘连，使修复部位在术后3周的脆性降低；3周后患者进行有控制的主动伸屈活动，但应注意防止因不当活动使肌腱出现再次断裂；6周后患者可根据自身情况适当进行抗阻训练，通过牵拉肌腱、屈伸肌腱，确保肌腱近端肌肉达到主动收缩功能，以最大程度防止出现粘连，并达到显著的改善功能，促进康复[16]。本研究结果显示，随访1年后可见，所有患者治疗优良率为82.43%；结果表明，显微外科技术可显著提高手部肌腱、腱鞘损伤的治疗效果。
综上所述，显微外科技术可显著提高手部屈肌腱及腱鞘损伤的治疗效果，促进患者手部功能恢复，可为临床治疗手部屈肌腱及腱鞘损伤提供新的思路。
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