张 军1 王 迪2
1.沈阳市儿童医院急诊科，辽宁沈阳 110032;2.儿童医院急诊科血液科，辽宁沈阳 110032
[摘要] 目的 探讨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在治疗儿童心力衰竭时对患儿基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）及B型利钠肽（BNP）的影响。方法 将54例心力衰竭患儿分为对照组与观察组各27例，观察组在常规治疗基础上加用笨那普利0.2mg/kg口服，1次/d，疗程3个月，观察治疗前后超声心动图相关指标及血浆MMP-9、TIMP-1和BNP变化。结果 对照组治疗后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV较治疗前下降（P<0.05）（P<0.05）；观察组治疗后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV较治疗前下降（P<0.05），LVEF上升（P<0.05），观察组比对照组变化更为明显（P<0.05）；两组治疗后MMP-9及BNP较治疗前下降（P<0.05），TIMP-1升高（P<0.05），观察组治疗后比对照组变化更为明显（P<0.05）。结论 对心力衰竭患儿采用ACEI治疗，能明显降低患儿血浆MMP-9、BNP，提高TIMP-1，改善心功能。
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关键词 ] 心力衰竭；血管紧张素转化酶抑制剂；基质金属蛋白酶-9；基质金属蛋白酶抑制剂-1；B型利钠肽
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0033-02
[作者简介] 张军（1979-），男 ，锡伯族，辽宁人，本科，学士，主治医师，研究方向:儿内科。
心力衰竭（CHF）在儿科并不少见，而心室重构被认为是心力衰竭发病的主要机制之一[1]。基质金属蛋白酶（MMPs）与基质金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）是胶原代谢的主要调节物质，与心血管基质的分解和重构关系密切[2]，而血浆B型利钠肽（BNP）为心室心肌细胞合成及分泌的物质，在心力衰竭时其中细胞外基质重构所引起的心肌细胞和细胞外基质会出现明显升高，已经成为预测患者预后的主要标志物[3-4]。本文对我院收治的心力衰竭患儿采取血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）笨那普利进行治疗，观察其治疗前后MMP-9、TIMP-1及BNP的变化，旨在探讨ACEI在治疗心力衰竭时对MMP-1、TIMP-1及BNP的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2008年1月—2011年12月期间收治住院的54例心力衰竭患儿为研究对象，心力衰竭的诊断符合儿童心力衰竭的诊断标准[5]。54例患儿中男29例，女25例，年龄最小2个月，最大9岁。引起心力衰竭的的原发病：扩张性心肌病23例，心内膜弹力纤维增生症31例。心功能分级：II级11例，III级29例，III级14例。将患儿按照入院顺序以数字表格法分组，分为观察组与对照组各27例，观察组包括男16例，女11例，年龄平均（3.67±2.18）岁，扩张性心肌病13例，心内膜弹力纤维增生症14例，心功能分级II级5例，III级16例，III级6例；对照组包括男13例，女14例，年龄平均（3.56±2.24）岁，扩张性心肌病10例，心内膜弹力纤维增生症17例，心功能分级II级6例，III级13例，III级8例。两组患儿在年龄、性别、原发病及心功能分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究经过医院伦理委员会审核通过，患儿家属知情同意。
1.2方法
两组患儿在入院后均给予常规的洋地黄强心、利尿剂、β受体阻滞剂等药物治疗，在此治疗基础上观察组加用笨那普利口服，剂量0.2 mg/kg，1次/d，疗程3个月。
1.3 观察指标
观察患儿入院时及治疗6个月时的心肌功能、MMP-9、TIMP-1及BNP的变化。
1.3.1超声心动图检查采用超声心动图进行检查左心室舒张末期前后径（LVDd）、左心室收缩末期前后径（LVDs）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）及射血分数（LVEF）。
1.3.2 血清MMP-9、TIMP-1及BNP检测抽取患儿空腹静脉血5 mL，在离心机内分离血清备检（-80℃保存），以免疫酶联吸附法（ELISA）测定血浆MMP-9、TIMP-1（试剂盒为上海史瑞可生科技有限公司生产），以免疫荧光法测定BNP（试剂盒为美国Biosite公司生产）。
1.4 统计学方法
采用spss 13.0 统计学软件包统计分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料数据以（x±s）表示，进行t检验， P<0.05为有显著性差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿超声心动图检测各项指标变化比较
两组患儿治疗前LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV、LVEF比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV较治疗前下降，治疗前后比较差异有统计学意义（t=2.11，t=5.28，t=4.14，t=，3.26，P<0.05）；观察组治疗后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV较治疗前下降，LVEF上升，治疗前后比较差异具有统计学意义（t=8.90，t=13.49，t=7.55，t=8.59，t=11.22，P<0.05）；治疗后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV、LVEF观察组比对照组改善更为明显，组间比较差异具有统计学意义、（t=7.57，t=9.86，t=6.98，t=6.44，t=11.56，P<0.05）。详见表1。
2.2 两组患儿MMP-9、TIMP-1及BNP变化比较
两组患儿治疗前血清MMP-9、TIMP-1及BNP组间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后MMP-9及BNP较治疗前下降，TIMP-1升高，治疗前后组内比较差异存在统计学意义（对照组：t=18.79，t=20.07，t=2.16，观察组：t=34.23，t=37.39，t=6.71，P<0.05），观察组治疗后比对照组改善更为明显，组间比较差异具有统计学意义（t=17.92t=18.18，t=4.44，P<0.05）。详见表2。
3 讨论
细胞外基质是由蛋白多糖、糖蛋白、胶原、糖胺多糖、弹性纤维组成，在正常情况下细胞外基质能起到维持组织结构的功能，但是细胞外基质不是不变的，处于不断的新陈代谢变化中，并且依靠MMPs与TIMPs来维持这种动态平衡[6]。MMPs为内源性的锌依赖性酶家族，根据作用底物不同分为6大类，MMP-9为其中一类，主要存在于心肌细胞中，在心室重构中能降解心肌基质成分，如细胞外基质的主要组成成分胶原、弹力纤维等均会被破坏。MMPs的活性主要受到TIMPs的调节，TIMPs主要有TIMP-1、TIMP-2、TIMP-3、TIMP-4共4个成员，其中TIMP-1是MMP-9的特异性抑制物，在机体内的多种组织及体液中均存在，能被多种炎症因子所诱导。TIMP-1的表达上调能抑制MMP-9的活性，进而减少MMP-9对心肌胶原纤维的破坏，改善心室及血管重构，进而改善心功能[7，8]，因此认为TIMP-1的上调对有利因素。BNP主要是心室肌细胞分泌的神经内分泌激素，当心室壁张力增高时及左心室收缩能力下降时分泌会明显增加，因此在临床上已经被作为诊断心力衰竭及心肌缺血的主要指标[9]。研究发现BNP的血浆浓度与心室体积及压力超负荷成正相关，提示BNP的变化对于判断患者心室收缩能力及心力衰竭程度具有重要意义。BNP具有利钠、扩血管及降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性及交感神经兴奋性的作用，BNP的水平升高能增加心肌细胞MMP-9的活性，亦可能参与了心室的重构[10]。
苯那普利属于ACEI类药物，为第三代非硫含羟基ACEI，在体内经过血管紧张素转化酶抑制剂水解后能形成活性极强的苯那普利拉，抑制血管紧张素转化酶，进而降低血管紧张素II介导的生物活性，因此常用高血压及心力衰竭的治疗，能通过影响MMPs的活性来改善对心室细胞、血管内皮的损伤，防止心室重构改善心功能。刘超报道显示[11]，ACEI类药物对心力衰竭患者能明显改善其预后，这一研究结果也在其他学者研究结果中得到证实[12-13]，均显示ACEI具有防止心室重构的作用，能改善心肌功能，本文对心力衰竭患儿使用苯那普利进行治疗，观察患儿治疗前后MMP-9、TIMP-1及BNP的变化，两组患儿治疗后MMP-9及BNP较治疗前下降，TIMP-1升高，但是观察组治疗后比对照组以上指标变化更为明显，而且观察组患儿在使用了ACEI药物后LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV明显下降，LVEF上升，也证实了患儿心功能得到明显改善，应用ACEI的观察组则比未应用ACEI治疗的对照组的患儿心功能及血浆MMP-9、TIMP-1及BNP改善更为明显，表明ACEI的使用降低了心力衰竭患儿MMP-9和BNP的活性，提高了TIMP-1的水平，利于机体MMPs/TIMPs的动态平衡，抑制了心室重构，改善了患儿心功能，研究结果与临床报道一致，这也为心力衰竭患儿治疗提供了理论支持。
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（收稿日期：2014-07-11）