黄恩赞1 李近都2 李天资3
1.隆林各族自治县平班镇卫生院，广西百色 533400；2.广西医科大学2012级长学制2班，广西南宁 530021；3.右江民族医学院临床学院心血管疾病研究，广西百色 533000
[摘要] 糖是机体必需的营养物质，机体细胞的正常代谢有赖于不间断供给的糖，细胞代谢需要的糖分全部来源于血液中的糖(称为血糖Blood glucose, BG)，血糖是指血液中的各种单糖，主要有葡萄糖、半乳糖、果糖和甘露糖等[1]。正常水平的血糖不仅是新生儿最重要的能量源泉，也是维持正常生命代谢不可或缺的血液有形成分，新生儿，因其血糖调控功能还不完善，容易出现血糖浓度过高或过低的异常波动现象，新生儿对血糖水平波动变化的耐受力也比较差，其血糖的异常波动，若不能及时发现或正确处理，可导致新生儿不易修复的损伤，严重影响患者的生命健康，因此新生儿糖代谢障碍备受关注[2]。
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关键词 ] 新生儿；血糖；代谢障碍
[中图分类号]R722 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）10（b）-0194-03
1 新生儿血糖
新生儿血糖是处在不断变化、调节之中，一般认为血糖保持在2.2~6.9 mmol/L之间的动态平衡是新生儿糖调节系统处于健康水平的标志，血糖含量≤1.7 mmol/L为新生儿低血糖症，在7.0~11.1 mmol/L之间为新生儿血糖升高，血糖含量≥13.9 mmol/L为新生儿糖尿病，新生儿血糖1.8~2.1 mmol/L之间和11.2~13.8 mmol/L之间需要结合临床才能定论[3]。血糖在体内的生产和消耗能够保持着动态平衡主要依赖机体的激素、神经和器官的生理调节作用来实现。激素调节是主要的也是直接的，而神经和器官调节是次要的也是间接的。调节血糖的激素主要有胰岛素、肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素、生长激素等，其中胰岛素是降低血糖的激素，其余的都是提高血糖的激素，激素对血糖浓度的调节主要是通过对糖代谢途径中一些酶的诱导、激活或抑制来实现的。当患儿血糖水平异常升高时，胰岛β细胞的活动增强，胰岛素分泌增高：①促进细胞摄取糖，促进糖的氧化，加速糖的利用；②促进糖原合成，减少糖原分解，阻止糖异生；③促进甘油三酯的合成和储存。结果是糖的利用增加，生成减少，体内血糖水平降低，促进血糖动态平衡。当患儿血糖水平异常降低时，其机体胰岛α细胞的活动增强，胰高血糖素分泌增高：胰高血糖素通过cAMP-PK系统，激活肝细胞的磷酸化酶，加速糖原分解。此外胰高血糖素通过加速氨基酸进入肝细胞，并激活糖异生过程有关的酶系，糖异生增强。胰高血糖素还可激活脂肪酶，促进脂肪分解，同时又能加强脂肪酸氧化，使酮体生成增多。机体还可以通过增加糖皮质激素和生长激素的分泌，来加大刺激糖异生，增加肾上腺素的分泌，来加大促进糖原分解，使血糖降低，促进血糖动态平衡。神经及其器官对血糖的调节作用：神经通过对食物，对糖类的摄取、消化、利用和储存的影响来调节血糖，也能通过内分泌系统间接影响血糖。①当血糖含量异常降低时，下丘脑通过交感神经，使肾上腺髓质和胰岛α细胞分别分泌肾上腺素和胰高血糖素，从而使血糖含量升高。下丘脑通过副交感神经，使胰岛β细胞分泌胰岛素，从而使血糖含量降低。②神经中枢对多个效应器间接调节血糖：当血糖含量异常降低时，血管壁等处的化学感受器兴奋，胰岛A细胞分泌胰高血糖素，肾上腺分泌肾上腺素，肝脏等处的体细胞的血糖浓度升高；当血糖含量异常升高时，血管壁等处的化学感受器兴奋，胰岛B细胞分泌胰岛素，肝脏，骨胳肌脂肪组织等处的体细胞血糖浓度降低[4-9]。
2 新生儿低血糖
新生儿刚刚脱离母体时，其自身糖原储备不足、或血糖消耗过多、糖异生能力低下、外源性葡萄糖供给不足、糖代谢调节机制还不健全或其他代谢缺陷等，容易发生新生儿低血糖症（Neonatal hypoglycemia，NH）[10]。新生儿出生后72 h内低血糖症的发生率在3.3％~16％之间，NH多发生于早产儿、足月小样儿、糖尿病母亲婴儿及新生儿缺氧窒息、硬肿症、感染败血症等患儿。NH患者多数患儿的面色苍白，出汗较多，软弱无力，哭吵要吃奶等，如低血糖不能及时纠正，可出现嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暂时停止等临床表现[11]。NH目前还没有统一的诊断标准，美国儿科学会（1989年）认为足月儿＜2.0 mmol/L(36 mg/dl)，早产儿＜1.1 mmol/L(20 mg/dl)者可诊断为NH。澳大利亚儿科（1996年）年会认为患儿血糖在1.1～3.0 mmol/L之间可诊断为NH。国内学术界提出NH诊断标准为足月儿血糖值血糖＜40 mg/dl，足月儿血糖＜50 mg/dl为新生儿低血糖症；足月儿在3 d内血糖＜30 mg/dl，72 h后血糖＜40 mg/dl为NH诊断标准，有的学者提出3 d内血糖值低于40 mg/dl，72 h低于50 mg/dl为NH[12]。目前认为NH的主要病机是糖代谢紊乱、胰岛素代谢紊乱和其它代谢紊乱或缺陷等：①糖产生不足：见于早产儿、小于胎龄儿，主要与肝糖原、脂肪、蛋白质贮存不足和糖原异生功能低下有关；败血症、寒冷损伤、先天性心脏病患儿由于热卡摄入不足，代谢率高，而糖的需要量增加，糖原异生作用低下所致；也常见于先天性内分泌代谢缺陷的患儿；②糖消耗增加：多见于如新生儿患窒息、感染性疾病, 使新生儿处于应激状态, 糖尿病母亲的婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、窒息缺氧等患儿；③高胰岛素血症：如胰岛细胞增生症，Beckwith综合征、胰岛细胞腺瘤等；④遗传代谢性疾病：如支链氨基酸代谢障碍，亮氨酸代谢缺陷，中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏，糖原累计病Ⅰ型、Ⅲ型等；⑤内分泌缺陷：如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏，胰高糖素缺乏，生长激素缺乏等。常规血糖监测，早开奶，补充葡萄糖可有效防治NH。能及时诊断和处理者多数预后良好；早产儿、小于胎龄和伴有原发疾病的患儿，预后较差，反复发作、持续性低血糖时间较长者，多数有神经系统后遗症，伴有感染者，病情比较危重，病死率高[13-19]。
3 新生儿高血糖症
新生儿的肾糖阈较正常人低，当其血糖>6.7mmol/L (120mg/dl)时患者常常出现尿糖阳性，属于症状性糖尿，并非新生儿糖尿病(neonatal diabetes mellitus，NDM)，当新生儿全血血糖>7 mmo1/L (125mg/dl)，或血浆糖在8.10～8.33 mmol/L (145-150mg/dl)之间时可诊断为新生儿高血糖症(Neonatal hyperglycemia，NHE) [20-24]。根据其病因可以分为应激反应性NHE、医源性NHE和暂时性糖尿病三类，应激反应性NHE多见于窒息、寒冷、感染等；医源性NHE多见于早产儿、极低出生体重儿输入葡萄糖速率过快，或患儿因治疗性使用糖皮质激素、肾上腺素、氨茶碱等；暂时性新生儿糖尿病是一种罕见的自限性高血糖症，常发生于早产儿，可能与胰岛β细胞功能暂时性低下有关，一般预后好，治愈后很少复发。NHE一般都没有特别的临床症状，血糖过高或持续时间长者可有脱水、烦渴、多尿等症状，严重者可发生尿酮体阳性、酮症酸中毒等并发症，因新生儿颅内血管壁发育较差，严重的高渗血症时，细胞内液外渗，脑血管扩张，血容量增加等导致脑细胞高渗脱水，严重者可致颅内出血。治疗NHE主要是去除病因，治疗原发病，如限制糖的摄入，控制糖输入的速度，停用糖皮质激素、肾上腺素、氨茶碱，纠正缺氧，恢复体温，控制感染，抗休克等。本病预后较好，及时的血糖监测可以早期诊断NHE，对保障患儿生命健康、减少治疗成本、降低并发症的发生有重要意义[18]。
4 新生儿糖尿病
当新生儿全血血糖>7.0 mmol/L（125 mg/dl），或血浆糖>8.33 mmol/L（150 mg/dl），或随机血糖>13.9 mmol/L（250 mg/dl），可有尿糖阳性、酮症和代谢性酸中毒等征状，排除NHE，可诊断为NDM [11]。NDM是比较少见的特殊类型糖尿病，Kitsell首次报道于1852年，虽然NDM在患儿生的第一天即可诊断，但临床上NDM是指患儿出生后6个月内发生的糖尿病，NDM发病率为1/40万~1/30万。临床上有暂时性新生儿糖尿病(TNDM)和永久性新生儿糖尿病(PNDM)两种类型，一般认为TNDM的发病原因与胰腺β细胞发育成熟迟缓和（或）分泌障碍有关，PNDM的病因可能为胰岛发育不全有关；染色体6q24异常TNDM的主要致病基因，KCNJll基因杂合子激活突变是PNDM的主要致病基因，此外研究认为ABCC8基因突变、GLIS家族锌指3基因(GLIS3)、胰岛素启动因子1(IPFl)、胰岛素基因(INS)、真核生物翻译起始因子2激酶3(EIF2AK3)、葡萄糖转运蛋白2(GLUT2)、肝细胞核因子(HNF)1β、葡萄糖激酶(GcK)、PTF1A和F0XP3等基因异常本病有关，有糖尿病家庭史、胎儿宫内迟缓、妊娠期甲亢、妊高症等是本病的高危因素，其确切机制还待进一步研究[21-28]。由KCNJll基因和ABCC8基因突变导致的NDM患者，可使用磺脲类口服降糖药物替代胰岛素治疗，其他分子异常导致的NDM，目前认为胰岛素仍是唯一的治疗选择[24]。PNDM患者需要终身治疗，多数TNDM在病后的数个月内缓解，但有半数以上的TNDM患儿在儿童期或青春期发生糖尿病（diabetes mellitus，DM）。因此对于TNDM应当进行随访宣教，做到早发现糖尿病复发、早治疗，防止并发症对患者的危害[23-24]。
众所周知，脑组织、红细胞等几乎没有糖原贮存，必须由血液不间断地供给葡萄糖，才能维持机体自身生存、代谢和功能所需的能量，因此新生儿正常的血糖水平对其生长发育至关重要，持续的、反复的血糖异常可严重影响新生儿的神经系统生长发育及其正常功能，造成智力低下、脑瘫等中枢神经系统的永久性损害。因此，重视新生儿血糖异常的识别与防治，对保障其健康成长不可或缺[26]。
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（收稿日期：2014-08-05）