摘要：目的 总结儿童多发性大动脉炎(TA)合并心功能不全的临床特征。方法 回顾性分析首都儿科研究所附属儿童医院2013年1月至2019年12月确诊的TA合并心功能不全患儿的临床资料。结果 共5例患儿进入本文分析，均为女性，起病年龄2～14岁。以心脏症状起病4例，包括胸闷、心悸、头晕、乏力、多汗。血管杂音5例，脉弱/无脉4例，高血压4例。5例均合并心脏瓣膜受累，3例为多瓣膜受累。二尖瓣关闭不全4例;主动脉瓣关闭不全3例，其中2例伴有升主动脉扩张;三尖瓣关闭不全3例;冠状动脉扩张3例。5例临床分型均为Ⅲ型(混合型)。4例接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，2例接受TNF-α拮抗剂英夫利昔单抗治疗。1例失访，4例随访6～48个月，患儿症状均有不同程度好转，除已有不可逆心脏损伤外，炎性指标均正常，无新发病灶。1例合并顽固高血压，拟接受外科手术治疗。结论 TA患儿应定期行心脏超声检查以及早发现心脏病变，、及时干预。以心脏症状起病的患儿，除应考虑原发性心脏疾病，还应警惕TA累及心脏的可能。TA合并心功能不全患儿中，主动脉和肾动脉出现血管狭窄者，多合并高血压。
关键词：儿童 大动脉炎 心功能不全
多发性大动脉炎(TA)是一种慢性非特异性大中血管炎性疾病，主要累及主动脉及其主要分支，冠状动脉和肺动脉亦可受累。受累血管可表现为狭窄、闭塞或扩张，导致所供应脏器缺血的临床症状，部分患者可出现动脉瘤或夹层[1]。TA心脏损害占8.6%～64.7%，可隐匿进展为心功能不全，是预后不良的主要因素之一[2,3]。儿童期发生的TA临床少见，加之部分患儿年龄小，即使出现心脏相关症状也不易表述，使临床医生对本病认识不足，易导致不良预后，甚至猝死。目前国内对儿童TA合并心功能不全仅有数例个案报道，本文回顾性分析了首都儿科研究所附属儿童医院(我院)近年来收治的TA合并心功能不全患儿的临床资料，以期提高临床医师对此病的认识。
1 方法
1.1 儿童TA的诊断标准[4]
血管造影异常(传统造影、CT或MR提示主动脉或其主要分支及肺动脉出现动脉瘤/扩张、狭窄、闭塞或管壁增厚，且除外纤维肌发育不良及其他原因所致)，并具备以下5项中至少1项:(1)脉搏减弱或间歇性跛行，(2)四肢血压不对称，(3)血管杂音，(4)高血压，(5)急性期反应物升高(ESR>20 mm·h-1或CRP升高)
1.2 TA的临床分型[5]
根据血管病变部位分为4型。(1)头臂动脉型:累及主动脉弓及其分支;(2)胸腹主动脉型:累及降主动脉和腹腔动脉;(3)广泛型:具有上述2种类型的临床特征;(4)肺动脉型:累及肺动脉。
1.3 心功能不全的诊断标准
参照中国心力衰竭诊断和治疗指南2018诊断标准[6]。
1.4 病例纳入和排除标准
2013年1月至2019年12月在我院住院的TA合并心功能不全患儿;排除先天性、感染和外伤所致的心脏和/或大血管病变引起的心功能不全，排除其他自身免疫性疾病引起的心功能不全。
1.5 资料截取
性别、起病年龄、临床表现、实验室检查、影像学检查。影像学检查提示心脏损害情况包括心肌病变、高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉病变、肺动脉高压。
2 结果
2.1 一般情况
研究期间我院共收治43例TA患儿，5例(11.6%)合并心功能不全，主要临床特征见表1。5例均为女性，起病年龄2～14岁，主诉病史3 d至1月，入院前均曾就诊2个以上医院或科室，包括急诊科、心内科和风湿免疫科等，被诊断为其他疾病。
表1 5例多发性大动脉炎合并心功能不全患儿的临床特征
2.2 临床症状和体征
心功能Ⅱ级4例、Ⅲ级1例，发病时主要临床表现包括发热、头晕、胸闷、乏力、多汗、咳嗽等，因心脏相关症状就诊4例，包括胸闷2例，头晕、心悸1例，多汗1例;例4就诊时无心脏相关症状，因咳嗽、发热就诊，行胸部X线检查发现心影增大。4例合并高血压。均可闻及血管杂音，4例存在脉搏消失或搏动减弱。
2.3 实验室检查
CRP和ESR均升高，例5 WBC 10.8×109·L-1,PLT均轻度升高[(353～412)×109·L-1],Hb均轻度降低(90～102 g·L-1)。例2、4、5就诊时脑钠肽(BNP)明显升高(1 759～2 1 923 pg·m L-1)(。例5肌钙蛋白和血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)轻度升高。4例病原学检查阳性，例1、2、4结核菌素试验阳性，均有结核患者接触史，例3合并真菌感染。
2.4 影像学检查及临床分型
主要通过CT血管造影(CTA)和心脏彩色多普勒超声确定受累血管情况，5例均为广泛型，均有肾动脉受累，其余受累血管按累及频率依此为主动脉5例、颈动脉4例、肠系膜上动脉3例、锁骨下动脉3例、腋动脉3例、肱动脉2例、髂动脉2例。
超声心动图表现:左心室增大2例，左心房增大1例，全心增大2例;均存在左室收缩功能减低，射血分数(LVEF)32%～45%;均合并心脏瓣膜受累，二尖瓣关闭不全4例，主动脉瓣关闭不全3例(其中2例伴升主动脉扩张)，三尖瓣关闭不全3例，3例为多瓣膜受累;合并中\重度肺动脉高压1例。合并冠状动脉扩张3例。
2.5 治疗及转归
入院后均给予原发病治疗及对症治疗。例1～3应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和羟氯喹。例4应用糖皮质激素联合免疫抑制剂和生物制剂TNF-α拮抗剂治疗，例5仅应用TNF-α拮抗剂治疗。
对症治疗包括抗高血压药物及控制心力衰竭药物。3例结核感染患儿给予正规抗结核治疗。
表1显示，例3放弃治疗后失访，1例随访6个月，3例随访3年以上，治疗后症状均有不同程度缓解，监测炎症指标正常。例4在治疗后3个月时复查炎性指标正常，同期血管影像学提示仍可见管壁增厚，治疗后9个月复查管壁正常。例1、3、5复查心功能逐渐恢复正常，影像学复查原有病灶较前减轻，无新发病灶，但血压控制不理想。例4因血管狭窄导致顽固高血压，长期服用降压药和强心药前提下LVEF维持在50%左右，拟接受外科手术治疗。
3 讨论
TA为一种罕见系统性血管炎性疾病，多见于年轻女性，常于10～30岁起病。TA合并的心脏损害包括高血压性心脏病、心肌病变、瓣膜病变、冠状动脉受累和肺动脉高压等[7]。继发性心功能不全或猝死为本病最常见死亡原因。国外成人相关研究发现，TA中合并心功能不全者占13.2%[8]。本文中TA患儿发病年龄为2～14岁，心力衰竭发生率为11.6%。
从起病情况看，与成人相比，儿童TA发病更隐匿，临床表现多样化，心脏受累患儿尤为如此，早期无特异性症状及体征，即使冠状动脉、肺动脉受累，病变初期临床提示并不多。此外，本病急性期持续时间较短，多为因血管狭窄或阻塞出现相应症状时才被诊断[9]。本文患儿就诊时均已表现为心功能不全，尽管部分患儿心功能可恢复正常，但其远期治疗效果及预后均受到不同程度影响。TA早期缺乏特异性临床症状及体征，多呈隐匿进展，导致部分患儿辗转于不同科室就诊，本文患儿均曾就诊至少2个医院或科室。
研究显示，约1/3 TA患者可合并高血压，长期高血压会导致高血压性心脏病[7]。Zhu等[10]报道TA患儿最常见的临床表现是高血压，其次为头痛、恶心、心悸，本组患儿最常见的临床表现为胸闷、头晕、心悸，4例合并高血压。TA合并高血压最常见的原因是肾动脉受累，其次为主动脉缩窄[11,12]。本文5例患儿均有肾动脉和主动脉受累，4例存在肾动脉和主动脉不同程度狭窄，1例为肾动脉和主动脉管壁增厚，处于疾病相对早期，尚未出现血管狭窄，该患儿血压正常，可见血管狭窄是导致高血压的重要因素之一。本文患儿主诉病史均在1个月以内，但就诊时均已出现心功能不全，实际发病时间可能早于1个月，且部分临床医生对于本病认识不足，导致诊断延误。因此，当临床发现炎症指标CRP、ESR升高，同时未发现明确感染灶，且抗感染治疗无效时，需警惕TA可能，此时，仔细体检(尤其四肢血压、血管杂音)辅以针对性影像学检查，有助于早期诊断及治疗，对阻止病情进展，避免出现血管狭窄，从而降低心脏损伤发生率有重要意义。
国内外研究显示，TA患者合并瓣膜异常较为常见，尤以瓣膜关闭不全最为多见。国外研究报道TA成人患者中出现主动脉瓣关闭不全的比例为8%～67%[13,14]，瓣膜异常可在很大程度上影响患者的预后。我国有研究报道14.4%～22%成人TA患者出现主动脉瓣关闭不全[15,16]。本文5例患儿均出现瓣膜关闭不全，其中二尖瓣关闭不全4例，主动脉瓣关闭不全3例(其中2例伴有升主动脉扩张)，三尖瓣关闭不全3例，3例为多瓣膜受累。儿童TA合并瓣膜病变的原因目前尚不明确。既往成人研究发现，原发病导致瓣膜本身的病变不常见，长期高血压病史患者本身易合并主动脉瓣关闭不全，且由于肾动脉及主动脉狭窄原因，TA患者易于合并高血压，长期高血压易导致高血压心脏病，进而出现心脏扩大导致瓣膜相对关闭不全。本文4例患儿合并高血压，伴有不同程度心脏增大，左室收缩功能减低，推测瓣膜关闭不全与以上因素有关。值得注意的是，本文病例中1例并无高血压，超声提示全心增大、心肌病变、LVEF降低(32%)，考虑与大动脉炎症对心肌造成的直接损害有关。目前大动脉炎出现心肌损害的机制尚不明确，国内成人大动脉炎相关研究发现，大动脉炎累及心肌患者心功能不全发生率更高[17]，是独立于高血压、冠状动脉病变、肺动脉高压的危险因素。
从实验室结果看，TA缺乏特异性血清学标志物，本文5例患儿CRP及ESR均升高，治疗后均恢复正常。例4在随访中两项炎性指标均降至正常后，同期复查血管影像学发现新发血管壁增厚，提示病情活动，因此传统的炎性指标正常并不能完全反映疾病活动情况，仍需探索本病的血清学标记物。针对血管本身的检查主要有彩色多普勒超声、CTA和MR，可有效显示血管壁增厚，有助于早期诊断。MR对于发现血管壁水肿、显示管壁血流增加有独特优势，且无辐射，是较为理想的影像学检查手段，但对于儿童而言，检查时间过长、需镇静、费用高等因素限制了其应用，本文病例主要应用血管超声(外周血管)和CTA检查确定血管病变。
TA治疗主要为糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，也是控制TA疾病活动性的关键，保守治疗对于已经出现狭窄的血管效果甚微，对于已进展为不可逆血管改变的患儿，应在急性期结束后酌情结合手术治疗[18,19]。国内外多项研究发现，外科联合药物治疗对于缓解高血压有较为理想的效果[20,21]。本文5例患儿均为综合治疗，包括原发病治疗及对症治疗(强心、利尿、降血压)。针对原发病治疗，主要为糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，治疗效果不理想者加用生物制剂联合治疗。从随访结果看，本文中患儿经正规治疗可控制急性期炎症，但对于血管狭窄所致高血压效果不理想，此时需联合血管外科综合评估，在非急性期进行外科干预，解除血管狭窄。
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