摘 要： 目的 探讨丙种球蛋白治疗儿童重症支原体肺炎的临床疗效。方法 根据治疗方案的不同,将80例重症肺炎支原体肺炎患儿分为观察组和对照组,每组40例。对照组给予阿奇霉素等常规治疗,观察组给予丙种球蛋白+常规治疗,比较两组患儿热退时间、咳嗽消失时间、胸部CT炎症吸收时间、C反应蛋白(CRP)及D-二聚体、乳酸脱氢酶(LDH)水平。结果 治疗7天后,观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。观察组患儿的退热时间短于对照组(P<0.05)。观察组咳嗽消失时间和胸部CT炎症吸收时间均短于对照组(P<0.05)。观察组CRP,D-二聚体、LDH水平均低于对照组(P<0.05)。结论 丙种球蛋白联合常规治疗方案对儿童重症支原体肺炎疗效更佳,可有效促进患儿临床症状恢复,缩短病程,改善预后。
关键词： 支原体肺炎; 儿童; 丙种球蛋白; 临床疗效;
Abstract： Objective To explore the clinical effect of gamma globulin on children with severe mycoplasma pneumonia. Methods According to different treatment schemes, 80 cases of severe mycoplasma pneumonia were divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The control group was given routine treatment such as azithromycin, and the observation group was given gamma globulin + routine treatment. The time of fever regression, cough disappearance, chest CT inflammation absorption time, C-reactive protein(CRP), D-dimer and lactate dehydrogenase(LDH) levels were compared between two groups. Results After 7 days of treatment, the total efficiency of observation group was higher than that of control group(P<0.05). The time of fever regression in observation group was shorter than that in control group(P<0.05). The time of cough disappearance and chest CT inflammation absorption time of observation group were shorter than those of control group(P<0.05). The levels of CRP, D-dimer and LDH in observation group were lower than those in control group(P<0.05). Conclusion Gamma globulin combined with routine treatment schemes has better effect on children with severe mycoplasma pneumonia, which can effectively promote the recovery of clinical symptoms in children, shorten the course of disease and improve prognosis.
Keyword： mycoplasma pneumonia; children; gamma globulin; clinical efficacy;
根据国内资料显示,支原体肺炎在儿童社区获得性肺炎高发期占30%以上,非高发期占10%～30%[1]。支原体肺炎发病率占社区获得性肺炎发病率的一半左右,并且发病率正在逐年增加[2]。以往支原体肺炎被认为是一种自限性疾病,其临床特点为:持续发热,剧烈咳嗽,肺部体征轻微以及预后良好。但近年来,临床上出现了越来越多的难治性肺炎,不仅表现为呼吸道症状,还伴有多种肺外并发症,严重威胁儿童的健康[3]。本研究观察丙种球蛋白治疗儿童重症支原体肺炎的疗效,现将结果报道如下。
1 、资料与方法
1.1、 病例选择
选取2015年4月至2018年4月唐山市妇幼保健院小儿呼吸科收治的重症支原体肺炎患儿80例。根据治疗方案的不同,随机分为观察组和对照组,每组40例。观察组男23例,女17例,平均年龄(5.93±2.54)岁,入院前平均病程(6.12±1.73)天;胸部CT改变为双侧肺炎12例,单侧肺炎28例,胸腔积液22例,对照组男25例,女15例,平均年龄(6.26±2.34)岁,入院前平均病程(6.23±1.82)天,胸部CT改变为双侧肺炎13例,单侧肺炎27例,胸腔积液21例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义。
1.2 、入选标准
纳入标准:年龄2～12岁;临床资料完整。在诊断支原体肺炎后,如果发现有以下前3个标准中的2个和(或)后两个标准中的1个,则可诊断为重症支原体肺炎[4]:①呼吸短促或心动过速,伴有或不伴有血压下降、口周发绀和三凹征阳性等;②有效应用大环内酯类抗生素治疗超过l周,体温仍持续>38.5 ℃,或肺部影像学无改善或进展,或是发热时间>10天;③肺部影像学检查显示高密度病变,累及一个肺段和多个肺叶;④发生肺坏死、肺脓肿、肺不张或者胸腔积液等胸腔内合并症;⑤低氧血症:在吸入空气条件下,动脉氧分压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa); 或出现其他系统严重合并症。排除标准:伴有心脏,肝脏,肾脏等重要脏器基础疾病的患儿;伴有肺间质疾病、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病的患儿;伴有先天性免疫疾病或正使用免疫抑制剂的患儿。
1.3 、治疗方法
两组患儿均给予静脉注射用阿奇霉素(山东罗欣药业集团股份有限公司,国药准H20066405,规格:0.125 g) 10 mg/kg静脉滴注,1次/d,连用5天后停用3天,甲基强的松龙(辉瑞制药有限公司,国药准字:H20080284,规格:40 mg)1 mg/(kg·次),2次/d;同时对患儿进行降温、祛痰和止咳等对症治疗;观察组除常规治疗方案外给予丙种球蛋白400 mg/(kg·d),连用3天,静注人免疫球蛋白(pH4)(上海莱士血液制品股份有限公司,国药准字S10980061,规格:50 ml:2.5 g)。
1.4、 评价指标
①评价两组患儿治疗7天治疗的临床疗效[5],显效:发热、咳嗽等临床症状消失。胸部CT上的肺部炎症面积减少了50%以上;有效:发热、咳嗽等临床症状得到缓解。 胸部CT显示肺炎吸收得到改善,但炎症面积减少程度未达原来50%;无效:临床症状未见缓解,胸部CT未见好转或出现进展。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②观察并记录两组患儿肺炎临床好转的情况,如发热完全消退时间、咳嗽完全缓解时间、复查肺部CT显示肺部炎症吸收情况等。③用免疫荧光双抗体夹心法定量检测CRP、胶体金免疫渗透试验法检测D-二聚体、采用Olympus 2700全自动生化分析仪测定LDH恢复情况。
1.5 、统计学方法
采用spss 22.0统计软件进行数据分析,两组间计数资料比较采用秩和检验;计量资料采用(x?±s)表示,两组间计量资料比较采用t检验,治疗前后比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结 果
2.1 、两组临床疗效比较
治疗7天后,观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2、 两组症状改善情况比较
观察组热退时间、咳嗽消失时间和胸部CT炎症吸收时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3、 两组CRP、D-二聚体及LDH比较
两组治疗前CRP、D-二聚体、LDH差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周后,两组CRP、D-二聚体、LDH均下降,观察组各项指标均优于对照组(P<0.05),见表3。
3、 讨 论
支原体肺炎的发病机制尚不完全清楚。肺炎支原体首先在呼吸上皮上滑动黏附,反复的滑动运动使肺炎支原体能够结合并从附着上皮释放出来,最终增加了感染面积[6]。肺炎支原体通过TLR介导的免疫反应产生细胞因子释放和自由基过氧化氢和超氧自由基,在肺部导致了活性氧(ROS)的产生,由于ROS介导的上皮钠通道损伤,引起纤毛停滞和胞浆空泡化,然后聚集细胞内空泡导致细胞质变形和细胞损伤,导致肺泡液清除率降低。另外自由基产生的毒性作用使宿主细胞中RNA和蛋白质合成的抑制以及代谢底物的吸收减少,产生多种有害物质,造成组织各种病理损伤[7]。
肺炎支原体感染后,机体发生炎症反应,引起一系列炎症介质的形成和释放;肺炎支原体能刺激多种细胞因子的产生,破坏血管壁,导致局部血管阻塞或炎症,刺激内源性凝血系统的开放,刺激补体并调节纤维蛋白原,导致D-二聚体浓度增加,甚至血栓形成[8]。其次,重症支原体肺炎由于呼吸加速和发烧等因素,会引起不同程度的脱水,加重血液的高凝状态[9]。重症支原体肺炎患儿D-二聚体浓度明显升高,有利于对病情进展的评估。
据Aparicio等[10]报道,肺炎支原体膜抗原与红细胞膜I抗原类似,并且与肺炎链球菌和生殖器支原体共享某些抗原成分。与几种植物和细菌一样,肺炎支原体的膜糖脂在脑和肺组织中共享一个共同的抗原,这会引起交叉反应。由于这种交叉免疫反应,会在心肌细胞中出现自身抗体,这些抗体形成免疫复合物并放大自身免疫反应,从而导致心肌免疫损伤,从而导致心肌酶的释放增加。另外,肺炎支原体还通过其代谢产物—外毒素和外毒素样有毒物质、脂质、脂多糖和膜脂蛋白发挥其毒素样作用,破坏心肌细胞,诱导心肌酶释放,增加心肌酶指标[11]。重症支原体肺炎具有不同程度的呼吸功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成心肌损伤,引起心肌酶如乳酸脱氢酶、同工酶及肌钙蛋白释放入血[12]。因此,LDH的浓度可以客观地反映支原体肺炎心肌损伤的严重程度,有助于判断病情。
CRP做为免疫系统的重要组成部分和急性期蛋白,近年来已广泛应用于致病性细菌感染和炎症的诊断,并能反映自身免疫性疾病、心血管疾病和防御反应。其浓度不受妊娠、贫血、性别、年龄、药物等因素的影响[13]。当发生外伤和感染时,浓度可在短时间内急剧上升,并在2～3天内达到峰值。炎症减轻后,CRP浓度可在短时间内恢复正常。浓度水平与疾病的严重程度有很好的相关性[14]。本研究表明,支原体肺炎的严重程度与CRP浓度升高密切相关,可做为儿童支原体肺炎炎症的敏感标志物。
Al Busaidi等[15]报道认为肺炎支原体感染可引起机体免疫抑制,并引起T细胞亚群适应不良。在肺炎支原体患者中,CD4+ T细胞计数降低,CD8+T细胞计数显着增加,CD4+T/CD8+的比例降低,这些变化在重症患者中更为明显。实验表明,肺炎支原体感染会严重破坏B细胞和T细胞。在支原体肺炎的患者中,血清IgG水平下降,合并有低球蛋白血症。支原体肺炎的儿童嗜中性粒细胞的趋化力降低,对包括肺炎链球菌在内的其他病原体的合并感染的抵抗力降低[16]。这些变化表明肺炎支原体感染可能诱导免疫抑制。因此,改善儿童自身免疫性有利于肺炎支原体肺炎的治疗。
本研究表明,观察组应用丙种球蛋白治疗后总有效率高于对照组,儿童临床症状改善时间、胸部CT炎症吸收时间短于对照组,CRP、D-二聚体、LDH改善水平均优于对照组,提示丙种球蛋白联合常规治疗儿童重症支原体肺炎可提高临床疗效,促进临床症状的恢复,减轻炎症,提高免疫功能。丙种球蛋白治疗重症支原体肺炎的可能机制如下[17]:①丙种球蛋白所含有的IgG亚类组成接近正常成人生理状态,能起着免疫替代作用;②用抗体阻断补体受体;通过反馈抑制抗体产生来调节免疫功能。丙种球蛋白具有易吸收,作用快,利用率高,无明显不良反应的优点。它可以减少炎症的复发并改善肺部的病理变化。
综上所述,对于儿童重症支原体肺炎在常规大环内酯类抗生素治疗基础上,联合使用丙种球蛋白可抑制炎症反应,提高临床疗效,缩短病程,改善预后,值得临床推广使用。
[1] 高孟娜,陈述英,杨晓雯.儿童肺炎支原体感染的流行病学特征分析[J].泰山医学院学报,2018,39(4):385-387.
[2] Vijay A,Stendahl JC,Rosenfeld LE.Mycoplasma pneumoniae pericarditis[J].Am J Cardiol,2019,123(8):1383-1384.
[3] Krafft C,Christy C.Mycoplasma pneumonia in children and adolescents[J].Pediatr Rev,2020,41(1):12-19.
[4] Wang H,Zhou Q,Dai W,et al.Lung microbiota and pulmonary inflammatory cytokines expression vary in children with tracheomalacia and adenoviral or mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Front Pediatr,2019,7:265.
[5] 陈桂民.阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的临床疗效和安全性分析[J].吉林医学,2018,39(3):425-427.
[6] Rogozinski LE,Alverson BK,Biondi EA.Diagnosis and treatment of mycoplasma pneumoniae in children[J].Minerva Pediatr,2017,69(2):156-160.
[7] Feng M,Schaff AC,Cuadra Aruguete SA,et al.Development of mycoplasma pneumoniae biofilms in vitro and the limited role of motility[J].Int J Med Microbiol,2018,308(3):324-334.
[8] Mélé N,Turc G.Stroke associated with recent mycoplasma pneumoniae infection:a systematic review of clinical features and presumed pathophysiological mechanisms[J].Front Neurol,2018,9:1109.
[9] Liu J,He R,Wu R,et al.Mycoplasma pneumoniae pneumonia associated thrombosis at beijing children's hospital[J].BMC Infect Dis,2020,20(1):51.
[10] Aparicio D,Torres-Puig S,Ratera M,et al.Mycoplasma genitalium adhesin P110 binds sialic-acid human receptors[J].Nat Commun,2018,9(1):4471.
[11] Segovia JA,Chang TH,Winter VT,et al.NLRP3 is a critical regulator of inflammation and innate immune cell response during mycoplasma pneumoniae infection[J].Infect Immun,2017,86(1).pii:e00548-17.
[12] 钱凯,黄昀,郁峰.支原体肺炎患儿肺表面活性蛋白、心肌酶及白介素的表达水平分析[J].中国卫生检验杂志,2019,29(19):2344-2346.
[13] Sharma S,Duggal N.Role of procalcitonin,il-6 and c-reactive protein in suspected cases of sepsis[J].Indian J Pathol Microbiol,2019,62(4):578-581.
[14] Sproston NR,Ashworth JJ.Role of c-reactive protein at sites of inflammation and infection[J].Front Immunol,2018,9:754.
[15] Al Busaidi I,Al-Amin M,Ibrahim S,et al.Multi-system manifestations of mycoplasma pneumoniae infection in a young patient[J].JMM Case Rep,2017,4(9).pii:e005117.
[16] Lee YH,Seo H,Cha SI,et al.A case of pseudomembranous tracheitis caused by Mycoplasma pneumoniae in an immunocompetent patient[J].Ann Transl Med,2019,7(9):205.
[17] 任玉梅,李晓冰,候江红,等.免疫球蛋白佐治婴幼儿肺炎的效果及对患儿免疫功能水平的影响[J].中国免疫学杂志,2017,33(6):914-918.