摘要：对妊娠期糖尿病产妇和其母乳喂养对母子糖脂代谢的影响以及影响其母乳喂养的因素进行了综述，旨在为母婴护理人员正确引导妊娠期糖尿病产妇规避影响其母乳喂养的因素提供参考，以期提高妊娠期糖尿病产妇母乳喂养依从性和纯母乳喂养率，从而降低母子未来患代谢性疾病的风险。
关键词:妊娠期糖尿病;母乳喂养;糖脂代谢;综述;
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是比较常见的妊娠期并发症。GDM是指在孕前未被诊断为糖尿病，而是在孕期初次被诊断为糖尿病[1]。相关文献表明，目前我国GDM患病率已由11%上升至17%[2]。国外相关研究结果显示，GDM产妇产后患2型糖尿病及其子代患代谢性疾病的风险明显比非GDM产妇风险高[3]。母乳喂养是GDM产妇及其子代未来患代谢性疾病的保护性措施之一，但许多研究表明，GDM产妇比正常产妇的哺乳喂养时间短，纯母乳喂养率也比较低[4]。母乳喂养会刺激催乳素分泌，其分泌水平越高，GDM产妇产后患2型糖尿病概率越低。同时母乳也是保护婴儿健康的重要物质，能降低GDM产妇子代未来患代谢性疾病的风险[4]。本文通过对国内外GDM产妇母乳喂养对母子代谢的影响进行总结和分析，为临床指导此类产妇进行合理母乳喂养提供借鉴和参考。
1 GDM对母子代谢的影响
1.1 GDM对母亲代谢的影响
1.1.1 GDM对母亲的糖代谢影响
在妊娠期患有GDM的孕妇其各种激素水平升高促使胰岛素出现抵抗作用，胰岛素抵抗会加剧β细胞功能障碍引起高血糖。高血糖的环境又会导致胰岛素抵抗以及进一步的β细胞功能障碍，进而形成一个恶性循环。妊娠结束后，β细胞功能和胰岛素敏感性可能会恢复正常，也可能在未来怀孕或2型糖尿病的过程中继续受损[6]。20%～50%的GDM产妇在3～5年内会发展为2型糖尿病，70%的GDM产妇在10年或更长时间内发展为2型糖尿病[7]。李璐等[8]研究发现GDM孕妇产后1年内发生2型糖尿病的概率是其他孕妇的4.8～6.8倍，并且空腹血糖、服用糖后1 h和2 h后血糖值都高于正常值的GDM产妇，其产后发展为2型糖尿病的概率也远高于其他GDM产妇。西班牙的一项前瞻性队列研究同样发现， GDM产妇产后1年内糖耐量受损的发生率为41.8%,其中2型糖尿病和糖尿病前期的发病率分别为5.2%和36.6%[9]。以上研究结果显示，大部分GDM产妇产后1年内糖代谢仍有不同程度的受损，未来罹患代谢性疾病的风险较高。
1.1.2 GDM对母亲的脂代谢影响
有研究表明，妊娠期间患有GDM的孕妇其脂代谢容易发生紊乱。妊娠结束后，GDM产妇脂代谢的恢复时间比非GDM产妇更长，且更容易引起子代发生肥胖[10,11]。苏娜等[12]研究发现GDM产妇产后1年脂代谢指标异常的发生率比非GDM产妇高1.5倍。Shen等[13]一项包含1 968例产妇观察性研究发现，GDM产妇在产后3～4年内患代谢综合征(中心性肥胖、高三酰甘油血症)的风险是非GDM产妇的3～4倍。脂肪组织的储存能力可以维持血糖的稳定，避免慢性胰岛素抵抗，使关键器官避免因葡萄糖和脂肪酸引起的组织损伤，对于产妇的代谢健康至关重要。在GDM过程中，胰岛素抵抗和脂肪组织动员的减少使得剩余能量无法转化，从而导致其他周围器官的葡萄糖和脂质毒性[6]。
1.2 GDM对子代代谢的影响
GDM产妇的子代是未来罹患代谢性疾病的危险人群[14]。Gu等[15]研究显示，GDM产妇的子代发生肥胖和超重的风险是非GDM产妇子代的2倍。瑞典一项对GDM产妇的子代随访1年的研究也发现，GDM产妇子代的体重和体质指数(BMI)比非GDM产妇子代高[16]。Perng等[17]对GDM产妇6～12岁的子代进行了长达6年的随访，结果显示GDM子代的肥胖和代谢风险有可能会持续到青春期以后，且在女性子代中表现更为显着，但还需要大量的长期随访研究来证实这一结论。叶侃等[18]对GDM产妇子代的1年随访发现，GDM组子代的血糖值、胰岛素分泌量均比非GDM子代高。Lowe等[19]研究结果显示暴露于宫内高血糖子代会增加发生糖代谢异常的风险，其中GDM组和非GDM组子代糖耐量受损发生率分别为10.6%和5.0%。从以上研究我们可以看出，GDM对子代的糖脂代谢都有不同程度的影响，可能会增加子代以后患肥胖和糖尿病等代谢性疾病的风险[7,20]。
2 GDM产妇母乳喂养对母子代谢的影响
2.1 GDM产妇母乳喂养对其代谢的影响
哺乳期产妇在母乳喂养时不仅能分泌大量催乳素，还能增加自身机体能量消耗，从而引起糖脂代谢的改变。在妊娠和哺乳时期，催乳素水平呈生理性升高。催乳素水平越高，GDM产妇产后患2型糖尿病的风险就越低[5]。范崇纯等[21]对100例GDM产妇的42 d产后随访发现，纯母乳喂养有利于其产后糖代谢恢复。非纯母乳喂养组糖代谢异常率约是纯母乳喂养组的2倍。Gunderson等[22]研究发现随着母乳喂养强度增加，GDM产妇改善产后脂代谢异常的效果更佳。Corrado等[23]回顾性研究发现，产后坚持母乳喂养3个月以上GDM产妇的BMI、空腹和2 h血糖和三酰甘油均有所降低。游小红等[24]对615例GDM产妇的2年随访发现，其产后2年内的2型糖尿病发病率为5.919%,其中纯母乳喂养组发病率为4.091%,均低于人工喂养组和混合喂养组。母乳喂养强度和时间增加能改善GDM产妇的糖耐量和胰腺β细胞功能，增加胰岛素敏感性和降低胰岛素抵抗，同时降低BMI和水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平[3,22,25]。美国一项大型前瞻性研究结果显示，坚持长时间母乳喂养，能够降低GDM产妇糖化血红蛋白、空腹血浆胰岛素和C肽浓度[26]。因此，GDM产妇延长哺乳时间，改善糖脂代谢，从而降低2型糖尿病的发生率。
2.2 GDM产妇母乳喂养对其子代代谢的影响
6个月内进行纯母乳喂养可以保护免受传染病和肥胖的侵害，降低儿童将来患2型糖尿病的风险[3]。Gunderson等[27]的一项前瞻性研究发现，对GDM产妇子代从出生到1岁进行纯母乳喂养可以控制婴儿体重增长速度。持续时间较长的母乳喂养可以使超重发生率降低25%～50%,患2型糖尿病的概率降低50%～76%。西班牙的一项纳入229名8～13岁儿童的纵向研究发现，纯母乳喂养能使GDM产妇子代在糖尿病前期中起保护性作用[28]。赵亚玲等[29]回顾性研究发现，纯母乳喂养组、部分母乳喂养组儿童期的BMI和超重发生率均低于人工喂养组。纯母乳喂养组儿童的超重发生率随着喂养时间的延长而降低。早期进行母乳喂养，尤其是纯母乳喂养可以降低儿童期超重发生率，母乳喂养持续时间延长6～12个月，能有效降低GDM产妇其子代在儿童期发生肥胖的风险[27]。
3 影响GDM产妇母乳喂养的因素
3.1 GDM产妇易发生泌乳延迟
司曼丽等[30]对284例GDM产妇的随访发现其泌乳延迟发生率为33.8%,可能相关性因素包括：产妇高龄、肥胖、母婴分离。①GDM高龄产妇占比11.2%,她们的生理功能和乳腺功能逐渐衰退，泌乳能力减弱，所以容易发生泌乳延迟[31]。②Huang等[32]一项对3 282名产妇的前瞻性研究发现妊娠期增加体重过多的产妇泌乳延迟发生率为18.4%。另外，一项土耳其研究显示肥胖的产妇可能会由于无法支撑乳头和采取适当的喂养位置，导致哺乳舒适度差及母乳喂养成功率降低[33]。③母婴分离和乳前喂养也是GDM产妇开始和持续母乳喂养的重要障碍。GDM产妇的子代有很大概率会由于并发症(如低血糖和早产)导致分娩后母婴分离，引起泌乳延迟。此外，为防止低血糖发生，住院期间需要补充婴儿配方奶粉的可能性增加[34,35]。
3.2 GDM产妇母乳喂养自我效能低
张诗毅等[36]在研究中发现尽管大多数母亲都了解母乳喂养对母婴有确定的益处，但是对GDM母亲及其子代在未来发生代谢性疾病的保护作用认识并不到位。有学者对GDM和非GDM产妇母乳喂养方面的调查发现，二者在母乳喂养相关知识、态度、信念和经验方面均有差异[37]。另外，产妇母乳喂养的意愿也是开始和维持母乳喂养的重要因素[34,36]。影响GDM母乳喂养自我效能的因素可能有：GDM产妇担心母乳喂养会将高血糖传给孩子；GDM产妇对缺乏母乳知识以及喂养技巧不熟悉；疾病带来恐惧感、焦虑感比正常产妇更严重[36,38]。
3.3 社会因素
①产假制度：2019年中国母乳喂养影响因素调查报告显示我国产妇产后可休6个月及以上产假的仅有13.7%。在产后6个月内重回工作岗位的母亲纯母乳喂养率比还未恢复工作的母亲低10.1%[39]。来自疾病与工作的压力使得GDM产妇难以维持母乳喂养[34]。②社会支持：家庭和同伴支持是促进母乳喂养的有利因素。有充足社会支持的产妇更容易坚持长时间的母乳喂养[39,40]。③医疗卫生机构：母乳指导人员在为产妇提供母乳喂养知识和技术指导方面发挥着重要作用[39,41]。有研究发现，医疗机构人员对GDM产妇进行产前教育、产后为期10个月的生活干预和母乳喂养随访管理等工作可以延长母乳喂养时间，提高母乳喂养率[42]。
4 启示
4.1 控制影响因素，尽早启动母乳喂养和维持母乳喂养
GDM产妇母乳喂养对母子代谢有积极作用。孕期保健除加强宣讲GDM发生原因、临床表现、治疗方式、风险性外，还应特别强调GDM产妇母乳喂养的重要性。及时识别影响GDM产妇尽早开奶的不利因素，制订个性化管理方案，减少泌乳延迟发生，尽早启动和维持母乳喂养。GDM产妇分娩的新生儿可能有较高的并发症发生率，容易导致母婴分离，医务人员在确保能摄入母乳的前提下，应尽量避免使用配方奶粉，鼓励其提供母乳进行喂养，避免婴儿对奶粉和母乳产生混乱，为产妇后续纯母乳喂养的实施提供基础。
4.2 提供个性化母乳喂养指导，提高GDM产妇母乳喂养自我效能
目前大部分GDM产妇只接受到普及化的母乳喂养指导，对于母乳喂养能够降低子代未来发展代谢性疾病风险的认识不足。因此在产前和产后，有必要对GDM产妇提供个性化的母乳喂养指导。母乳喂养指导者要加强对GDM产妇的健康教育，应特别强调母乳喂养的哺乳强度和时长的重要性。另外，为GDM产妇们搭建母乳喂养沟通交流平台，给她们提供产前产后母乳喂养咨询以及时解决GDM母亲在喂养中的困难和给予及时的心理疏导，提高GDM母亲母乳喂养自我效能。
4.3 增加社会支持，提高GDM产妇母乳喂养信心和依从性
产妇返回工作岗位后，会同时面对来自工作和孩子的双重压力，缺乏必要的帮助和支持会导致母亲喂养信心降低。在社会支持方面，除了同伴支持外，其家庭成员也是非常重要的社会支持源。在产前和产后，家人和GDM产妇共同学习母乳喂养知识和喂养技巧，不仅能在GDM产妇遇到困难时给予帮助和支持，也可以督促GDM产妇坚持母乳喂养，减少人工喂养或者混合喂养，保证纯母乳喂养以及坚持母乳喂养。
4.4 扩大样本量和增加随访时间
国内目前针对GDM产妇母乳喂养状况调查以及GDM产妇母乳喂养对产妇和子代代谢影响的研究样本量均较小，且缺乏对母婴进行长期随访的研究，因此需要大样本调查和更长时间的随访研究为以后相关研究提供参考。
5 小结
GDM增加了GDM产妇及其子女未来发生代谢性疾病的风险。除了积极的生活干预以外，GDM产妇还可以通过增加母乳喂养的强度和维持时间，降低母子未来发生代谢性疾病的风险。然而GDM产妇在进行母乳喂养过程中会遇到不同于非GDM产妇喂养障碍，所以需要为其提供个性化母乳喂养指导。GDM产妇母乳喂养管理会涉及多个学科，其中包括内分泌科、产科、新生儿科、营养科和心身医学科等，因此为提高GDM产妇母乳喂养率建立多学科团队进行指导是有必要的。同时，GDM产妇的随访内容不只是糖代谢指标，还应该包括脂代谢指标、婴儿糖脂代谢、母乳喂养和生长发育情况。建议利用 “互联网+”使得母婴管理和长期随访更加便捷有效。
[1]谢幸着.妇产科学[M].9版.北京:人民卫生出版社, 2018:1.
[2]娜仁其木格,冬梅,米林香, 等中国妊娠期糖尿病患病率的Meta分析[J].中国循证医学杂志, 2018,18(3):280-285.
[3] FENG L,XU Q,HU Z.et al.Lactation and progression to type 2 diabetes in patients with gestational diabetes mellitus:a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Journal of Diabetes Investigation,2018, 9(6):1360-1369.
[4] NGUYEN P T H,BINNS C W,NGUYEN C L.et al.Gestational diabetes mellitus reduces breastfeeding duration:a prospective cohort study[J] BrestfeedingMedicine, ,2019,14(1):39-45.
[5] OZISIK H,SUNER A,CETINKALP S. Prolactin effect on blood glucose and insulin in breastfeeding women[J] .Diabetes & Metabolic Syndrome:Clinical Research & Reviews,2019,13(3)-:1765-1767.
[6] PLOWS J,STANLEY J,BAKER P,et al.The pathophysiology of gestational diabetes mellitus[J] International Journal of Molecular sciences ,2018,19(11);:3342.
[7] BIANCO M E,JOSEFSON J L.Hyperglycemia during pregnancy and long-term offspring outcomes[J] Current Diabetes Reports ,2019,19(12):110.
[8]李璐，徐安平,夏勇，等妊娠期糖尿病孕妇产后糖尿病发生的高危因子分析[J]中山大学学报(医学版),2018,39(4)-:626-630.
[9] PRADOS M,FLORES-LE ROUX J A,BENAIGES D,et al.Gestational diabetes mellitus in a multiethnic population in Spain:Incidence of and factors associated to impaired glucose tolerance one year after delivery[J] Endocrinologia,Diabetes y Nutricion (English ed.),.2019.66(4).240-246.
[10] LU L,KOULMAN A.PETRY C J,et al.An unbiased lipidomics approach identifies early second trimester lipids predictive of maternal glycemic traits and gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes Care ,2016,39(12):2232-2239.
[11]叶华莹,李华萍妊娠期糖尿病孕妇血脂与血糖状态及胰岛素抵抗的相关性分析[J].上海交通大学学报(医学版),2019,39(7):768-773.
[12]苏娜，王光亚,付冬霞,等.妊娠期糖尿病病人产后代谢指标变化及影响因素研究[J]中国全科医学, 2014,17(8);:898-902.
[13] SHEN Y,LI W,LENG J,et al.High risk of metabolic syndrome after delivery in pregnancies complicated by gestational diabetes[J] Diabetes Res Clin Pract,2019,150:219-226.
[14] KC K,SHAKYA S,ZHANG H.Gestational diabetes mellitus and macrosomia:a literature review[J] Annals of Nutrition and Metabolism,2015,66(2):14-20.
[15] GU Y,LU J,LI W,et al.Joint associations of maternal gestational diabetes and hypertensive disorders of pregnancy with overweight in offspring[J].Frontiers in Endocrinology,2019, 10:645.
[16] ANDERSSON-HALL U K,JARVINEN E ,BOSAEUS M H,et al.Maternal obesity and gestational diabetes mellitus affect body composition through infancy:the PONCH study[J] Pediatr Res ,2019,85(3)-:369-377.
[17] PERNG W,RINGHAM B M.SMITH H A.et al.A prospective study of associations between in utero exposure to gestational diabetes mellitus and metabolomic profiles during late childhood and adolescenc e[J]. Diabetologia,2020,63(2):296-312.
[18]叶侃，陈董，陈星,等.妊娠期糖尿病对子代婴儿期体格发育及糖代谢的影响[J].中国妇幼健康研究, 2019,30(1):7-10.
[19] LOWE W J,SCHOLTENS D M,KUANG A.et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome follow-up study (hapo fus);maternal gestational diabetesmellitus and childhood glucose metabolism[J]. Diabetes Care. 2019,42(3):372-380.
[20] HERRERA E,ORTEGA-SENOVILLA H.Lipid metabolism during pregnancy and its implic ations for fetal growth[J]. Current Pharmaceutical Biotechnology,2014,15(1):24.
[21]范崇纯,洪青,朱卫红，等.不同喂养方式对妊娠期糖尿病患者产后恢复的影响[J]解放军护理杂志, 2016,33(3):31-33;51.
[22] GUNDERSON E P,KIM C,QUESENBERRY C J,et al.Lactation intensity and fasting plasma lipids lipoproteins non-esterified free fatty acids,leptin and adiponectin in postpartum women with recent gestational diabetes mellitus:the SWIFT cohort[J].Metabolism,2014,63(7):941-950.
[23] CORRADO F,GIUNTA L,GRANESE R,et al.Metabolic effects of breastfeeding in women with previous gestational diabetes diagnosed according to the 1ADPSG criteria[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,2019,32(2):225-228.
[24]游小红,黄学明母乳喂养对妊娠糖尿病患者罹患2型糖尿病的保护性效应[J]华中科技大学学报(医学版),2018 ,47(2):236-239.
[25] MUCH D,BEYERLEIN A,ROβBAUER M.et al.Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellius[J].Molecular Metabolism,2014,3(3):284-292.
[26] LEY S H,CHAVARRO J E,LI M,et al.Lactation duration and long-term risk for incident type 2 diabetes in women with a history of gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes Care ,2020, 43(4):793-798.
[27] GUNDERSON E P,GREENSPAN L C,FAITH M S,et al. Breastfeeding and growth during infancy among offspring of mothers with gestational diabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Pediatric Obesity,2018, 13(8):492-504.
[28] VANDYOUSEFI S,GORAN M I,GUNDERSON E P,et al.Association of breastfeeding and gestational diabetes mellitus with the prevalence of prediabetes and the metabolic syndrome in offspring of Hispanic mothers[J].Pediatric Obesity,2019, 14(7):e12515.
[29]赵亚玲，马润玫 ,黄永坤,等母乳喂养对妊娠期糖尿病母亲子代儿童期超重的影响[J].中国当代儿科杂志, 2013,15(1):56-61.
[30]司曼丽,顾平,张爱霞 ,等.妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟的相关因素分析[J]护理学杂志, 2017,32(8):19-21.
[31]滕智敏,谈小雪,周英姿,等高龄产妇泌乳启动延迟现状及相关因素分析[J]护理学杂志, 2018,33(10):33-35.
[32] HUANG L,CHEN X.ZHANG Y,et al.Gestational weight gain is associated with delayed onset of lactogenesis in the TMCHC study:a prospective cohort study[J].Clinical Nutrition,2019,38(5);:2436 -2441.
[33] EGELIOGLU CETISLI N.Postpartum comfort and breastfeeding behavior of primipara obese and non-obese mothers[J] Erciyes Medical Journal,2019,41(1):41-45.
[34] JIRAKITTIDUL P,PANICHYAWAT N,CHOTRUNGROTE B,et al.Prevalence and associated factors of breastfeeding in women with gestational diabetes in a university hospital in Thailand[J].International Breastfeeding Journal,2019,14(1):1.
[35]栾丹丹，于秀荣,王云芳,等NICU住院早产儿母亲在母婴分离期的泌乳量及相关因素研究[J].中华护理杂志, 2018,53(1);65-70.
[36]张诗毅,陈伟菊,陈志丽，等妊娠期糖尿病患者产后6个月母乳喂养方式的影响因素分析[J]暨南大学学报(自然科学与医学版),2018,39(3):242-248.
[37] DOUGHTY K N,RONNENBERG A G,REEVES K W,et al. Barriers to exclusive breastfeeding among women with gestational diabetes mellitus in the united states[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2018,47(3):301-315.
[38] MAK J K L,LEE A H,PHAM N M,et al.Gestational diabetes and postnatal depressive symptoms:a prospective cohort study in Western China[J].Womenand Birth,2019,32(3):e427-e431.
[39]中国发展研究基金会中国母乳喂养影响因素调查报告[R] 2019 ht://mng naihes. cn/rwt/CNKIttps/MNTHE3SPN73GPLUDNGj/jh/pdf/mu.pdf.
[40] ALMLI I,HAUGDAHL H S,SANDSAETER H L, et al.lmplementing a healthy postpartum lifestyle after gestational diabetes or preeclampsia:a qualitative study of the partner's role[J] BMC Pregnancy and Childbirth,2020 ,20(1):1-10.
[41] DOUGHTY K N,RONNENBERG A G,REEVES K W,et al.Barriers to exclusive breastfeeding among women with gestational diabetes mellitus in the united states[J]J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2018,47(3):301-315.
[42] STUEBE A M,BONUCK K.ADATORWOVOR R.et al.A cluster randomized trial of tailored brestfeeding support for women with gestational diabetes[J].Breastfeeding Medicine, 2016, 11(10):504-513.