摘 要：儿童重症监护病区（PICU）的住院患儿在住院治疗中经常会受到机械通气、有创穿刺等操作以及分离焦虑等一系列不良因素影响，非常容易引起患儿疼痛和焦虑。为了强化治疗效果，保证整体治疗的安全性，需要加强镇静镇痛药在其中的有效应用，减少不良反应的发生，从而进一步强化临床治疗效果。
关键词：镇静镇痛药;儿童重症监护病区;应用进展;
目前，儿科镇静镇痛已经成为临床研究中的一个新挑战。为了提高我国儿科镇静镇痛的效果，避免对整体诊断与治疗的影响，镇静和镇痛药物在儿童重症监护病区（PICU）中已经得到了有效应用，其不仅减少了并发症的发生，还强化了整体的临床治疗效果。基于此，相关学者分析了镇静镇痛药在PICU中的应用效果。
1 镇静镇痛药物的应用现状
1.1 重要性
刚到PICU的住院患儿，一般会出现恐惧和紧张等不良情绪，再加上生理因素的影响，如果对患儿的疼痛处理不当，就会给他们的身心发展以及免疫功能带来较大的影响，严重情况下还会影响患儿神经系统的发育。
1.2 应用现状
要想发挥镇静镇痛药在PICU的应用价值，应先做好评估工作，完成评估以后，还要根据重症患儿的病情发展特点，科学选择不同类型的药物，完成镇静镇痛治疗[1]。但是，由于对重症患儿的整体评估比较困难，所以在应用镇痛镇静药物时还存在一定的局限性。
2 镇静风险的评估
儿童与成人不同，所以在对儿童进行镇静治疗时，要从多个角度出发，更好地控制患儿的行为，在此基础上完成各种诊疗操作。尤其是在对PICU的患儿进行治疗和护理时，除了要给予其持续性镇静外，还需要结合患儿的具体情况，综合分析其他方式的有效应用。要对患儿的镇静深度进行综合性评估：(1)轻度镇静。与成人比较，患儿的认知能力并不高，只能做出一些比较简单的运动和反应。对其进行最低程度镇静，不会影响患儿的心血管功能。(2)中度镇静。如果患儿在治疗中受到了触觉刺激，会执行基本的口头命令，做出反应，故此时应保持其自然通气。(3)深度镇静。此种情况下，患儿一般是难以被叫醒的，只有进行反复的疼痛刺激，才可以进行目的性的反应。但是，患儿在此时的通气功能会受损[2]。(4)全身麻醉。与前三种镇静程度比较，此时患儿的基本意识已丧失，即便是对其进行疼痛刺激，也不存在相关的反应。患儿的心血管功能会受到一定的影响，其血压也会下降。
3 疼痛的综合性评估
在对患儿的疼痛进行评估时，要保证评估的适当性，分析患儿的疼痛躁动程度，实现对其镇痛镇静深度的综合性评估，然后结合患儿的病情，科学选择镇痛镇静药物，保证治疗的安全性。当前，国际疼痛学会已经对疼痛进行了定义，并且疼痛评估也是患儿疼痛管理中的关键环节，更是镇痛措施干预中的主要指标。同时，数字评定量表和视觉模拟量表非常适合对8岁及以上患儿的疼痛进行综合性评估。但是，患儿自身的疼痛承受程度不强，认知和语言等能力并没有完全发育，因此，要想在PICU中更加准确地分辨患儿是否出现了痛感，要从不同角度出发，对其疼痛程度进行综合性评估。如果患儿不能进行自我报告，需要结合具体情况，对疼痛进行综合评分。在对疼痛观察指标进行分析时，通常包括患儿的面部表情变化及手脚屈伸等，相关指标的得分为0～1分，得分越高表示患儿所遭受的疼痛越强。
4 引起PICU患儿不适的因素
4.1 环境因素
可以说PICU特殊环境的设置及治疗是引起患儿不良心理的关键因素，大部分患儿在重症监护病房中，会经常听到各种监护仪运行的声音，进而出现恐惧等心理。因此，相关的医护人员要对PICU室进行科学设置和优化，避免环境等因素对睡眠障碍患儿的影响[3]。
4.2 机械通气治疗
通常情况下，PICU机械通气患儿往往会受呼吸机不同步等因素的影响，导致身心出现痛苦。要想避免机械通气所带来的损害和并发症，需要做好镇静和抗焦虑工作，从而保证镇静镇痛药在PICU应用的有效性，为患儿的身体健康提供条件。
5 镇静镇痛药物在儿科PICU的应用
5.1 水合氯醛
最近几年，水合氯醛在小儿门诊和急诊中都得到了有效应用，可以说其是当前PICU比较常见的镇静药物之一。在检查前，要科学使用水合氯醛，控制其剂量在50 mg/kg，服药方式为口服，每次服用的药物不超过1 g。这种药物给药方便，副作用比较少，不会对患儿的睡眠状态造成影响。与口服异丙嗪比较，水合氯醛的镇静成功率更高。
研究发现，应用低剂量的水合氯醛药物对患儿进行治疗，可以在减少不良反应发生的同时，减少低血氧饱和度出现的风险。但是，当水合氯醛使用过多时，患儿可能会出现一些不良反应，如室性心律失常等，并且在24 h后，患者还有可能出现再镇静的风险。分析患儿出现水合氯醛不良反应的相关原因，发现其与药物固有性质存在直接联系。特别是在对自身存在严重营养不良等患儿进行治疗时，要想保证此药物使用的安全性，需要做好用药评估和管理工作，为监护和急救培训工作的顺利进行提供条件[4]。
医学实践发现，水合氯醛具有一定的致癌作用，长时间使用会对患者的身体带来比较大的影响，所以意大利等多个国家已经不使用这种药物了。由此可见，要想减少此药物对患儿的不良反应，就需要深入研究和开发其他的药物。
最近几年，相关的研究证实，单剂量的右美托咪定和水合氯醛的作用效果相似，其对患儿的胃肠道和呼吸道并不会造成太大的影响。同时，此药物还可以成功应用到CT和超声心动图等检查中。部分学者还发现，口服戊巴比妥的镇静效果比较好，在临床治疗中的有效应用，能够减少并发症的发生，保证整体治疗的安全性。
5.2 氧化亚氮
这种药物属于一种气体，主要以固定浓度吸入为基础，保证其迅速性，进而起到更好的镇静镇痛作用。研究发现，此药物适用于疼痛情况比较严重的患儿。此镇静镇痛药在PICU的有效应用，不仅可以减少嗜睡和镇静过度等并发症的发生，还能够促进患儿尽快恢复到镇静状态，并没有任何残余作用。因此，该药物非常适合在小儿程序性的镇静镇痛过程中应用。
氧化亚氮可以单独或者联合其他的药物应用在临床治疗中，如静脉穿刺、脓肿引流以及撕裂伤修复等。特别是此药物与氯胺酮的联合应用，能够起到非常好的镇痛镇静作用。然而，氧化亚氮如果单独使用，或者与芬太尼雾化应用，可能会对镇痛镇静深度造成影响[5]。另外，氧化亚氮自身具有一定的高密闭腔内压作用，所以不可以对意识受损的小儿应用此药物。
5.3 苯二氮䓬类
分析苯二氮䓬类药物的作用价值，发现其具有非常好的镇静、抗焦虑和诱导遗忘等效果，所以此药物在当前的成人镇静过程中也得到了一定的应用。然而，这种药物还存在一定的局限，其呼吸抑制的效果比较强，这可能会对小儿镇静的效果造成影响。此外，咪达唑仑由于半衰期短，呼吸循环的抑制效果相对比较好，在治疗中可以更好地缓解患儿的基本情况，是当前PICU轻度的镇静药物。
分析咪达唑仑的作用机制，发现细胞色素p450是其中的主要代谢物质，并且80%的此物质一般会通过患儿的肾排泄出去。所以说，肝肾功能发育不完善的患儿，最好不要应用此药物。与其他药物的给药方式比较，咪达唑仑的给药方式比较复杂，主要包括鼻内滴注和口服，并不能达到临床治疗的效果。鼻部受到撕裂伤的患儿，一般会选择直肠给药方式。鼻内途径给药方式的生物整体利用率比较高，因为其可以缩短小儿禁食的时间，整体的安全性比较好。因此，在临床上经常应用鼻途径咪达唑仑的方式对急诊患儿进行镇静。但是，经鼻途径的咪达唑仑会对患儿的鼻黏膜造成比较大的刺激，引起小儿在治疗中出现咳嗽和咽喉痛等多种不适症状。
5.4 丙泊酚
除了上述药物，此药物的镇静效果也比较好，并且其在临床治疗中还具有一定的催眠作用，主要通过激活人体的中枢，对神经递质进行抑制，从而起到催眠作用，所以此药物的恢复速度比较快。另外，丙泊酚还可以抑制心肌的收缩，不断降低交感神经的张力，这会导致患儿在治疗中出现心血管反应[6]。由于儿童机体的清除能力比较差，所以如果长时间输注此药物，会引发比较多的不良反应。
因此，大部分医学人员并不推荐3岁以下的患儿应用丙泊酚来镇静。一般情况下，丙泊酚有效应用在国外的小儿短期和长期镇静中，尽管此药物的副作用比较明显，但是在充分监护下科学使用此药物，可保证整体治疗的安全性。
5.5 右美托咪定
相关学者发现，右美托咪定的药效作用并不会受到γ-氨基丁酸等因素的调节和影响，具有非常强的镇静作用。同时，这种镇静镇痛药有效应用在PICU，可以在不降低呼吸动力的基础上，强化整体的镇静效果[7]。然而，此药物存在一定的副作用，如心动过缓等，但并不需要对其进行干预。
在目前的研究中，虽然还没有发现右美托咪定会对患儿健康产生影响，但是此药物在18岁以下患儿中的安全性并不是非常明确。当前，右美托咪定已经广泛应用在儿科机械通气中，整体镇静效果比较好。另外，这种药物对呼吸的驱动力干扰比较小，能够在保证非插管患儿安全性的同时，提高整体的临床治疗效果。在PICU，右美托咪定还能够应用于影像学检查前，实现镇静效果，并且其也可以单独使用[8]。同时，这种药物还能够与咪达唑仑等药物联合使用。一般情况下，右美托咪定是由肝脏进行代谢的，给药方式有静脉、经鼻和口服等。
5.6 芬太尼
现阶段，为了进一步强化镇静镇痛药在PICU的应用效果，对芬太尼的特点进行分析，发现其是合成阿片类药物中的一种，镇痛效果是吗啡的上百倍。在进行高剂量给药时，患儿会出现一些胸壁僵硬的不良反应，但是此药物起效快，半衰期短，能够减少恶心和呕吐等不良反应对患者身体健康的影响。另外，此药物并不与吗啡产生过敏交叉反应，整体的安全性比较高。同时，静脉注射是芬太尼的主要给药方式[9]，所以可以起到非常好的镇痛作用，为患儿的身体健康提供保障。
特别是在最近几年，大部分研究人员还对其他给药方式进行了研究，发现经鼻给药方式的效果也非常好，具有有效治疗和快速预测等效果[10]，可以避免静脉穿刺对患儿的影响。同时，鼻滴入剂芬太尼起效比较快，生物利用度也非常高，并且此药物与其他阿片类药物比较，对患儿的心血管影响是非常小的。目前，我国已有大量的实验研究表明，与阿片类药物比较，经鼻黏膜雾化可以积极发挥芬太尼在PICU中的作用价值，保证其应用的及时性和安全性。
6 总结
综上所述，要想保证PICU患儿治疗的有效性，就要做好镇静镇痛管理工作。小儿自身的身体器官并没有发育完全，配合程度不高，会对整体的镇静镇痛效果造成影响。因此，在对PICU患儿进行治疗和护理时，要加强镇静镇痛药物的有效应用，通过对患儿病情和疼痛程度的综合性评估，可进一步提高临床治疗效果。
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