吴虎兵1 赵莉丽2 陈剑铭1 夏志伟1*
【摘 要】 目的 明确择期手术患者非计划出院的禁忌症原因，探讨针对性改进对策：方法 利用病案首页信息系统，按国际疾病分类标准检索出院诊断编码含有253. 001的病例，分析禁忌症原因及患者性别、年龄、住院时间等对禁忌症的影响。结果 非计划出院患者“因禁忌症未进行外科或其它操作”共1533例，占同期手术／操作患者的2.85%。禁忌症原因主要有症状、体征和临床与实验室异常，循环系统疾病，呼吸系统疾病等；患者不同性别、年龄、住院时间的非计划出院禁忌症原因表现不同。结论降低择期手术患者因手术禁忌非计划出院发生率，需要医院、临床科室、医生、护士等共同参与，积极制定相应管理措施并严格执行。
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关键词 择期手术；患者；非计划出院；禁忌症；ICD - 10
DOI:10. 13912/j. cnki. chqm. 2015. 22.4.11
吴虎兵1 赵莉丽2 陈剑铭1 夏志伟1*
通信作者：夏志伟
1 北京大学第三医院 北京 100191
2 首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730
非计划出院是指患者未达成住院治疗目的而出院，包括放弃治疗出院和因手术／操作禁忌症出院两种情况。前者常由于患者自身原因，如紧张、经济困难等，放弃治疗；后者指择期手术患者存有禁忌症，需等候条件成熟方可进行手术，选择出院。择期手术患者非计划出院，对患者而言，由于未能实现住院目的，再入院时可能面临重新检查，加重了经济负担，降低了医院的社会评价。对医院而言，由于手术停台造成手术准备人力、物力浪费，严重影响了手术科室的医疗质量和工作效率。本研究通过病案首页信息，分析择期手术患者非计划出院禁忌症原因，旨在为临床科室合理收治患者，提高医疗资源利用效率等提供参考。
1 资料来源
以北京市某三甲医院2012年1月~ 2013年6月的出院患者为调查对象。利用病案首页信息系统，根据国际疾病分类标准( ICD -10)，检索出院诊断ICD - 10编码含有253. 001（因禁忌症未进行外科或其它操作）的病例。检索变量包括患者年龄、性别、人院时间、出院时间、住院天数、出院主要疾病诊断及编码、出院其它疾病诊断及编码等。
临床医师在病程中记录患者放弃手术或操作治疗的原因，病案编码员对该病例疾病编以253. 001，并对具体原因予以编码，如高血压为110 xxx。数据整理过程中，发现253. 001代码没有具体原因或存在疑问，调阅病历，重新编码，确保含253. 001的病例均有具体原因。要求编码员将253. 001尽可能排到病案首页第1个其它诊断位置上，检索结果发现，253. 001位于第1个其它诊断到第6个其它诊断的例数越来越少，位于第6个其它诊断时仅发现2例，故筛选出7个其它诊断及编码。
非计划出院禁忌症原因按ICD- 10类目归类，分析主要原因。将住院时间划分为1天、2天~3天、4天及以上3类，明确患者住院第几天发生非计划出院。年龄划分为1 8岁及以下、18岁~ 44岁、45岁~ 64岁、65岁及以上4组。
收集数据经Excel 2007筛选、整理、分类与统计，采用描述性统计进行分析。
2 结果与分析
2.1 禁忌症原因
非计划出院患者“因禁忌症未进行外科或其它操作”共1 533例，占同期手术／操作患者的2. 85%。禁忌症前5种原因占全部病例的73.5 8%，其中子原因占65. 23%~ 85. 85%，见表1。
2.2患者性别分布
男805例，占52. 51%；女728例，占47. 49%。不同性别禁忌症前5种原因占性别组的约3/4，且前3种原因相同（表2）。男性患者中，传染病和寄生虫病主要是肺结核和慢性乙型病毒性肝炎；女性患者中，血液及造血器官相关疾病主要指贫血。
2.3患者年龄分布
非计划出院患者年龄最大89岁，最小1岁，平均50.5±19.7岁，中位数55岁。各年龄组禁忌症前5种原因表现各异，1 8岁以下患者呼吸系统疾病主要是上呼吸道感染和感冒，症状、体征和临床与实验室异常主要是发热和咳嗽；18岁~ 44岁患者，影响健康状态和与保健机构接触的因素主要为月经期；44岁~ 64岁患者与65岁及以上患者两组原因相同，但顺序略有不同，见表3。
2.4 患者禁忌症时间分布
患者住院天数最长35天，最短1天，平均3.1±3.3天，中位数2天。610例(39.79%)患者住院1天内发现禁忌症；504例(32.88%)患者住院2天~3天内发现禁忌症；419例( 27. 33%)患者住院4天及以上发现禁忌症。1天内可认为患者人院即已存在禁忌症；考虑到周末影响，2天~3天内发现禁忌症也可认定入院即已存在禁忌症；4天及以上可认定为人院后发生禁忌症。表4显示，1天组与2天～3天组的前3种禁忌症原因及排序相同，4天以上组的禁忌症原因与之相同但排序不同；各住院天数组禁忌症的后2种原因表现各异。
3对策
择期手术患者非计划出院禁忌症原因种类较多，如高血压、上呼吸道感染、肺部感染、糖尿病、肝功能异常等。从住院时间上看，有些禁忌症入院时即已存在，如感冒、服用抗凝药、检查发现有肝功能异常等；有些禁忌症在住院期间发生，如术前焦虑引发血压异常、心律异常以及发生院内感染等。本研究表明，非计划出院禁忌症主要原因是症状、体征和临床与实验室异常，循环系统疾病，呼吸系统疾病，影响健康状态和与保健机构接触的因素，内分泌、营养和代谢疾病等。与相关文献相比，本研究调查的主要原因与择期手术停台或取消的主要原因接近。
一般而言，控制禁忌症以达到适应手术条件需要7天以上时间，如急性呼吸道感染治疗，糖尿病控制j4i，肝功能不全患者术前营养，阿司匹林停用等。但由于该医院2012年平均住院日已缩短至6.7天，在病房内控制禁忌症会降低病床周转，选择出院则可增加患者收治数量，故发现手术禁忌症患者一般安排其出院。结合研究结果，提出以下对策仅供参考。
3.1 严把入院关
调查发现，约40 010的非计划出院患者住院第1天被发现不适合手术，即表明他们在入院时已存在禁忌症。其中，部分情况是患者能自我感知或识别的，如感冒、发热、高血压、冠心病、糖尿病、月经期、服用阿司匹林等；部分情况需要借助检验检查手段识别，如肝肺功能异常、白细胞异常等，但仍有部分患者在人院前已完成术前检验检查。因此，有理由认为当患者准备人院时，可能并不知晓禁忌症对手术的影响。建议减少人院即伴有禁忌症从以下方面着手：(1)患者不仅要“知情同意”手术及治疗风险，还应知晓禁忌症影响。医院或医生向患者建议住院手术时，应告知患者如何做好入院前准备，可以通过住院通知单、宣传册、多媒体等形式，使患者在等候住院时尽量保证身体条件符合手术要求。(2)医生通知患者住院时，不应只简单告诉住院时间，应询问患者是否存在禁忌症。科室应根据常见禁忌症原因及患者性别、年龄等特点，制订常见禁忌症情况表，要求医生按表询问患者、通知人院，存在禁忌症患者延缓其入院。建议科室尽量做好患者入院前禁忌症调查工作，减少收治不适宜人院治疗患者，提高科室床位有效使用率与患者满意度。
3.2做好术前健康教育工作
患者术前产生焦虑、紧张、畏惧等应激反应，可能导致手术禁忌症。据调查，患者术前焦虑发生率为23. 33%~88. 64%，应激性反应会诱发高血压、心律失常等循环系统疾病。本研究结果中，人院4天以后主要禁忌症为循环系统疾病可能与此相关。文献表明，加强心理干预及术前健康教育能有效降低患者应激反应。护理人员应根据患者年龄、性格、文化程度、住院经历、病种等，采取不同方法，详细讲解疾病有关知识及手术治疗必要性、术后注意事项等；应告知患者术前主要检查项目及注意事项，配合医生在最短时间内进行手术。对手术患者进行术前健康教育，可提高患者对疾病、手术知识等的知晓程度，指导和帮助患者正确对待手术，降低应激反应，增强信心。
3.3 加强病房感染管理
院内感染是引起手术禁忌症的原因之一。文献研究显示，全国医院感染发生率为3.3%；部分三甲医院报道医院感染发生率为1. 81%~2.47%，其中56. 94%~76. 07%为呼吸道感染。引起呼吸道感染的因素较复杂且不易控制，病房内患者分配及看护制度、病房消毒通风状况等均会影响呼吸系统，导致呼吸系统成为医院感染最主要的感染部位之一。本调查发现，人院4天以后主要禁忌症表现有呼吸道感染、发热等，据此推测部分患者入院后发生院内感染。加强病房感染管理可能是减少非计划出院的有效方法之一。医院感染管理涉及多学科、多部门，而护理人员承担大量临床日常工作，因此护理管理者要高度重视和发挥护理在医院感染预防与控制中的作用：一是完善病房感染管理制度，规范护理技术操作程序及护士行为等；二是减少人员流动，制定合理探视制度；三是保证病房整洁、干净，每天定时进行地面及物品消毒等。
3.4运用PDCA循环持续改进
计划阶段，医院管理部门（如医务处）将非计划出院列为临床医疗质量考核重要指标，在充分调研基础上，与临床科室共同制订非计划出院管理目标。医院管理部门对统计上报的非计划出院病案信息进行回顾性调查，结果反馈给相应科室。临床科室对非计划出院发生原因进行详细分析，充分认识其负面影响，制定针对性的、全面的综合计划与实施方案。
实施阶段，科室针对医护人员开展降低非计划出院管理计划的解读与培训，增强计划执行的积极性和针对性。执行过程中必须全员参与、全过程管理，同时做好信息记录和收集工作，既实现信息的及时共享，又为后期检查评估提供依据。
检查阶段，强化过程监督，采取科室自查与管理部门检查、全面检查与抽查、定期检查与随机检查相结合方式，建立有效的检查督导机制。计划执行结束后，由统计部门汇总数据，医院管理部门分别对全院和科室执行情况进行总结评估。
行动阶段，在检查评价基础上，总结有效经验，对成功做法给予肯定和模式化，形成相应管理制度。仍存在问题或发现新问题加以分析总结，投入下一个循环中。通过持续循环逐步改进，最终达到降低非计划出院发生率的目的。
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通信作者：
夏志伟：北京大学第三医院医务处副处长．主任医师
E - mail:xiazhiwei@ medmail. com. cn
收稿日期：2014 - 11 - 04
修回日期：2015 - 01 - 14
责任编辑：吴小红