高筠 代伟 郑超 刘建寨 王刚 桑磊 曹秀堂*
【摘要】针对死亡报告工作中存在的不足，研究设计死亡患者实时监测系统并应用于工作实践。系统依靠HIS系统的医嘱、病案首页出院方式和治疗结果3个环节第一时间获取住院患者死亡信息。根据系统提供的信息及时与临床科室沟通，基本杜绝了漏报，减少了迟报，一定程度上提高了死因报告质量。但与此同时，还应将临床医师死因填报培训纳入临床医师继续医学教育，直报系统中应增设导入功能，加强急诊科死亡病例报告的管理。
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关键词 住院患者；死亡患者；实时监测系统
Design and Application of a Real-Time Monitoring System on Death among Inpatients/GAO Jun，DAI Wei，ZHENG Chao，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：56-58
AbstractBased on the problems in death report， a real-time monitoring system on death among inpatients was designed and used in practice， which obtained the death information of inpatients at the first time through three steps including prescription from HIS， discharge record and therapeutic outcome. Based on the information provided by the system， by communicating with clinical departments timely， the missing report was avoided， the delayed report was reduced， and the quality of death report was improved. Furthermore， we suggested that the continuing medical education for clinicians should provide the training of the reports of death causes and the management on the reports of death causes in the Emergency Department should be strengthened.
Key wordsInpatients； Death； Real-Time Monitoring System
First-author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital ， Beijing， 100853， China
1研究背景
死亡原因统计专门研究患者死亡原因及其规律性，是卫生信息的重要来源之一［1］。死亡患者信息通过互联网死因登记报告系统网络直报，是国家卫生计生委的统一要求［2］。中国疾病预防控制中心负责死亡患者信息采集汇总。医院HIS系统目前不能与互联网对接，死亡医学证明书主要进行网络直报。按照相关要求，患者死亡后，医师应在24小时内正确填报死亡医学证明书；3日内报送医院网报负责部门；死因报告人员于死亡医学证明书开具后5日内完成收集、质量审核工作，正确编码后进行网络直报；7日内区县卫生局疾控中心终审无误，上传至北京市疾控中心。
但由于以下原因，院内经常迟报、漏报，导致部分死亡病例不能在5日内完成死因网络直报。比如：（1）临床医师培训工作不到位，造成临床医师对网络直报时限要求不明确，未及时填报死亡医学证明书；（2）科室医生不重视，死亡医学证明书填写质量参差不齐；（3）科室管理环节有疏漏，致使个别死亡医学证明书漏报，远超出上报时限要求；（4）传送证明书人员流动性大，未及时送达等。以上问题不仅影响本单位的网络直报质量，也会导致造成上级对所属区县疾控中心的考核不达标。
为高质量完成死亡患者网络直报工作，减少迟报，杜绝漏报，提高死因报告质量，解放军总医院开展了住院死亡患者实时监测系统的设计与研究工作。
2系统设计
2.1死亡上报流程
死亡上报需经历以下步骤：（1）直报内容准备。一是死者的社会基本信息，如身份证号、主要职业及工种、婚姻状况、文化程度、户籍及现住址等；二是死亡原因信息，直接导致死亡的疾病或情况、其它疾病诊断等；三是调查记录，未明确死因的或来诊已死亡的需要填报。（2）形式与内容审核。死因报告人员认真审核死亡医学证明书填报内容，发现问题及时与医师沟通进行修正。对未明确死因者，要求医师补填调查记录，推断根本死因。（3）网络直报。死亡医学证明书审核无误后，通过互联网登录中国疾病预防控制信息系统——死因登记报告子系统，网络直报给区卫生疾控中心。区卫生疾控中心审核发现疑问，通过网络或电话反馈，修正无误完成终审，提交北京市疾控中心。（4）纸质报送。纸质死亡医学证明书第二联每月10日前，通过邮寄或送达方式报送给区卫生疾控中心，存根联由医院网报单位永久保存备查。
2.2死亡患者监测
首先，第一时间掌握死亡患者信息，及时告知死亡患者主管医师，督促其按时完整填写死亡医学证明书并呼叫外送中心，外送人员将死亡医学证明书报送到医院网报部门。医院网报部门认真审核死亡医学证明书，发现问题及时与主管医师沟通并修正，直至完成ICD编码后网络直报；第二天密切关注网络直报后区县疾控中心的质量审核意见，不完善的进行补充、修正，最终完成上报。
死因上报内容基于死亡医学证明书，主要依靠人工干预完成。及时发现死亡患者是按时限要求完成上报的关键环节。本系统的主要目的即协助死因报告人员及时发现死亡患者，从HIS上获得死亡医学证明书内容，第一时间与主管医生取得联系，督促其及时、准确地填写证明书并报送。
在“军字一号”HIS系统中，患者死亡信息来源有3处：（1）出院病案首页中出院方式标志为“死亡”；（2）诊断记录中治疗结果为“死亡”；（3）医生医嘱记录中有“死亡”医嘱。但由于操作时间差别、操作失误等原因，这3处结果经常矛盾。一般医嘱中的信息能最早反应死亡情况且相对准确，但由于医嘱数据表庞大，查询速度慢，出于在线服务器工作负荷考虑，不宜频繁访问；病案首页中出院方式是患者办理出院时，护士工作站处理“出院”或“死亡”后直接写入病案首页；诊断记录中治疗结果是患者出院或死亡后由医师填写，时间相对滞后。以上3处获取的信息都有选择错误的可能性，可相互核对用于发现死亡患者信息。
有2种方式可以实现从3处表中发现死亡患者：（1）采用触发器设计。参照死亡医学证明书建立死亡病例信息表，通过设置数据库的触发机制，在填写、修改死亡信息时触发完成死亡病例基本信息表填写，同时在死亡直报负责人电脑终端弹出提示窗，等待阅读确认。（2）轮询方式。不具备修改数据库条件时，可在本地电脑中通过定时轮询方式搜索死亡病例。此方式不需修改数据库，且具有可操作性。本研究即采用轮询方式间隔一定时间搜索死亡患者。
3系统应用
3.1死亡患者发现
强调逻辑检查，避免统计人员疏忽，提高死亡原因统计准确度［3］。通过运行死亡患者实时监测系统，定时触发死亡患者搜索程序。新发现死亡患者，与HIS系统中病案编目模块中“出院方式死亡”信息进行校验。数据信息不一致时，查看医嘱信息，找出问题发生环节。由于录入时间差异，患者实时查询系统查到的死亡人数经常多于病案编目子系统。为进一步确认错误发生环节，电话联系相关病区，询问患者属于哪种“出院方式”。一般情况下，护士站“出院方式”默认为“正常”出院，患者死亡时“出院方式”应下拉菜单选择“死亡”。但少数护士在处理信息时，忘记选择“死亡”，此时死亡数就少于死亡患者实时查询系统。如果错误在24小时之内发现，护士站可以修正；24小时以上，则只能通过医生工作站在病案首页中“出院方式”栏进行修正。死因报告人员将收集到的纸质死亡医学证明书与计算机信息系统进行核对，及时发现尚未收回的证明书，督促科室在规定时限内通过外送中心报送医院网报单位。
系统的使用不仅对死因及时、正确上报发挥了积极作用，同时由于将HIS中3处死亡记录内容进行互相核对，还避免了HIS中死亡信息不一致的问题。如，通过以上两个死亡信息校验，能够发现医师在病案首页“治疗结果”项目栏误填为“死亡”的情况，可及时纠正电子病案首页中错误，保证病案信息的准确性。即死亡患者实时查询系统中有某位死亡患者信息，但通过医嘱记录或电话与临床科室医师沟通，确认患者是治疗“好转”或“治愈”出院。
3.2死因分析
死亡监测系统不仅能够及时发现死亡病例，还能够直接提取死亡患者死因等信息，为死因分析积累原始数据，方便临床科研、重点死亡病种管理等工作的顺利开展。
4成效与讨论
4.1成效
一是杜绝了漏报。采用死亡患者实时监测系统1年来，未发生死亡漏报情况。二是迟报现象逐渐减少。运用死亡患者实时监测系统可及时发现住院患者死亡，跟踪相关科室，督促其在统计时限内报送死亡医学证明书，院内迟报率由20%降至5%，充分发挥了信息化优势， 提高了管理水平。三是提高了死因报告质量。死亡医学证明书是网络直报的原始资料，原始资料不准确势必造成根本死因统计数据失真［4］。在第一时间获得死亡病人信息，有足够时间联系经治医师，指导其填报死亡医学证明书，使质量监控前移，起到了针对性重点培训的效果，死因报告质量明显提高。四是得到了主管部门的认可。死亡患者实时监测系统的应用，彻底改变了死因报告质量不高的被动局面，医院获得北京市2012年度“死因登记报告”先进集体称号。
4.2讨论
虽然监测系统能够及时发现死亡患者，但死亡医学证明书填写质量主要依靠临床医生。因填写质量问题与医生沟通花费大量时间与精力，成为影响直报效率的瓶颈。加强临床医师培训，将死因填报培训纳入临床医师继续医学教育内容，是最有效的方法。
死亡医学证明书的多数内容可从HIS系统中直接获取，但由于HIS系统和直报系统不能互联，目前的直报系统未提供数据导入功能，必须手工录入，不仅效率低，而且容易发生录入错误。对死亡人数较多的大型医院来说，工作量较大。建议直报系统中增设导入功能，减少录入错误，提高效率。
急诊科死亡病例报告是难点。据统计，急诊科死亡病例占医院死亡患者约30%。目前，HIS系统在急诊科的应用相对滞后，加上急诊科医生经常在紧急情况下填写死亡医学证明书，填写质量得不到保证。因此，加快急诊科信息化建设进程，使死亡患者信息及时获取，有效监管死亡病例报告环节，是提高急诊科死亡报告质量的重点。
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参考文献
［1］季翠芳. 关于死亡原因诊断的正确填写［J］.中国病案，2005，6（4）：40-41.
［2］中国疾病预防控制中心.死因登记信息网络报告管理规范与工作技术指南［Z］.2007.
［3］李阳，张乐辉，张志忠，等.死亡病例的信息化管理［J］.中国病案，2010，11（11）：47-49.
［4］朱文军. 根本死因统计数据失真的原因及对策［J］.中国病案，2009，10（4）：37-38.
通信作者：
曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所研究员
E-mail：xtcao@sina.com
收稿日期：2014-05-22
责任编辑：刘兰辉
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来源：《医院管理学(概论分册)》