曹秀堂 郑超 刘建寨 高筠 桑磊
【摘要】目的构建住院患者再住院监测指标，探索再住院影响因素。方法通过HIS系统采集2013年1月～10月出院后再次入院患者的诊断、科室、住院天数、费用等信息，按疾病诊断ICD-10分类统计病种再住院率。结果再住院主要为诊疗需要，如肿瘤化疗等，占82.13%。因可疑医疗质量问题和以缩短平均住院日为目的的再住院率分别为2.10%和1.37%。结论再住院率指标能够在一定程度上反映医疗和管理方面的问题，特别是对主要病种、主要术种的监测，不同医院间具有可比性。但其影响因素复杂，仅根据表面结果尚不能定论，再入院筛选规则需根据医院实际情况逐步探索。
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关键词 住院患者；再住院；医疗质量；管理质量
Use of the Re-Hospitalization Indexes for Inpatients in Quality Management Monitoring/CAO Xiutang，ZHENG Chao，LIU Jianzhai，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：50-53
AbstractObjectiveTo construct the monitoring indexes for re-hospitalization of inpatients， and to explore influencing factors on re-hospitalization. MethodThe data of inpatients with re-hospitalization during January to October 2013 on diagnosis， department， length of stay， expenses， etc.， were collected through HIS system， and the re-hospitalization rate was analyzed on the basis of ICD-10 categories.ResultRe-hospitalization was mainly for medical treatment purpose， such as chemotherapy for cancer， accounting for 82.13%. The re-hospitalization rates due to suspicious medical quality problem and reduction of the average length of stay were 2.10% and 1.37%， respectively.ConclusionThe re-hospitalization indexes can reflect the quality problems on medical treatment and management， especially for the monitoring of major diseases and therapies， and can be compared across different hospitals. However， the influencing factors are complicated， and solid conclusion cannot be obtained merely based on the superficial results. The screening rule needs to be further explored according to management pattern of hospitals.
Key wordsInpatients； Re-Hospitalization； Medical Quality； Management Quality
First?author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital， Beijing， 100853， China
再住院率作为衡量心肌梗死［1-2］、心衰［3-6］、慢性阻塞性肺疾病［7-8］、血液透析［9］等病种治疗效果的指标，在临床中广泛使用。其在政策引导、医院管理方面的作用也逐渐得到重视［10］。针对某一病种探讨再住院率影响因素的文献较多，它为疾病疗效维持、预防保健等提供了重要线索，发挥了积极作用。
根据原卫生部办公厅2011年发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》内容，衡量三级医院住院医疗质量，以重返率、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全性（并发症与患者安全）3个方面的指标结果为主。重返率包括再住院、再手术、再入监护室等指标。重返类指标在医疗质量评价方面发挥了重要作用［11-12］。但由于此类指标作为管理指标的监控刚刚起步，影响因素复杂，尚缺乏针对不同病种、不同术种、不同类别医院的监测标准和针对性的监测手段。
本文就再住院类的重返指标进行深入分析，旨在从宏观管理角度探讨影响再住院的因素，揭示其反映的质量与管理问题，并结合实际提出再住院的监测与管理建议。
1住院患者再住院系列指标
再住院率计算公式为：住院患者再住院率=某病种某段时间内再住院患者人次/同期出院患者总人次（死亡患者除外）×100%。视不同监测目的，可从不同时点和病种等方面计算相应再住院率。常用指标如表1所示。
2资料与结果
从某院HIS系统中提取2013年1月～10月出院患者96 761人次，当日和31天内重复入院人次分别为1 902人次和18 777人次，重返入院率分别为1.97%和19.41%。各系统疾病重返入院情况见表2，重点病种、重点术种31天内重复入院人次见表3。
3再住院因素分析
由表2可见，不同病种的重返入院率差别很大，其中大部分为肿瘤化疗、放疗、术后随诊检查（归入影响健康状态和与保健机构接触的因素），占62.02%。这些患者本身需定期入院治疗，一般不存在治疗质量问题，从一定程度上反映了医院的品牌效应。
表3中对主要病种、主要术种的监测具有特殊意义。与相应的标准值对比可以作为该病种治疗质量、维持效果的考核指标，也可作为随访观察、干预研究的基线标准。在同类医院间横向对比时，可评价不同医院对病种的治疗效果。
第一次出院诊断为恶性肿瘤者有2 956例次。再次住院诊断为“影响健康状态和与保健机构接触的因素”占84.20%，基本属于化疗及随诊检查等正常再住院；仍诊断为恶性肿瘤占11.84%，其它诊断占3.96%，是再住院患者质量监测的重点。
对再次入院患者按第二次出院诊断统计，各系统疾病分布见表4。
由表4可见，导致患者出院后再住院的原因是多方面的。多数是正常再住院治疗，包括“影响健康状态和与保健机构接触的因素”及“肿瘤”，占31天内总再住院人次的82.13%。
其它可能的再住院原因有：（1）可疑的医疗质量问题。这部分患者是再次住院监测的重点。主要特征是再次住院科室与上次出院科室相同，并排除认为正常再住院的病种，同时尽可能排除以缩短住院日为目的的情况。经粗略筛选，这部分患者有395人次，占2.10%。（2）以缩短平均住院日为目的。这部分患者反映管理质量方面的问题。是科室出于缩短平均住院日的目的，安排部分住院时间较长的患者办理出院手续后再次入院。识别方法比较复杂，主要通过再次入院诊断、治疗目的是否与上次住院相同，是否通过转科操作返回上次出院科室等特征识别。大多为当日再住院，第一次住院天数较长，如超过20天。经粗略筛选，这部分患者有258人次，占1.37%。（3）患其它疾病。这部分患者再次住院属正常情况。识别方法是上次出院诊断与再次入院诊断疾病没有联系，同时辅以入出院第一诊断符合情况、再住院科室与上次出院科室不同等，使结果判定更准确。经粗略筛选，这部分患者有1 657人次，占8.82%。（4）医保结算要求。医保结算周期为90天，住院满90天的患者需要再交医保起付线。为便于管理，医院一般会安排患者出院，并于当天再住院。此外，由于系统原因，费用超过一定额度不能上传，也需办理再次入院。识别方法是医保患者前次住院接近90天，或其费用超过100万。这部分患者受医保报销政策及医保患者管理的影响，不反映医疗质量方面的问题。这部分患者有12人次，占0.06%。
4结语
上述分析可见，因可疑的医疗质量问题和管理问题导致的再住院比例约占3.5%。查看明细发现，仍有结肠息肉（K63.501）、慢性胃炎（K29.502）、突发性耳聋（H91.201）等疾病可以归入正常再住院范畴。由于筛选规则只是粗略的方案，也存在将确有质量问题的病例归入正常再住院的情况。
科室为缩短平均住院日安排再住院，虽然不是医疗质量问题，但干扰了医院目标考评管理工作的正常进行，给患者、医生、住院管理、收费管理等带来了额外工作量，应加大处罚力度，避免发生。也可优化平均住院日等指标算法。对于需要转他科治疗的，直接进行转科操作，不需办理出院手续，不影响科室平均住院日、药费比等的计算与考核。
因医疗质量导致的再住院从侧面反映了医院或科室的诊治水平。对这部分患者进行有效跟踪，对促进科室医疗质量提升、避免潜在风险具有重要意义。
因医保报销政策或医保接口软件等导致的再住院虽然例数较少，但给医院管理和患者服务带来不便，容易诱发患者对医院及医保政策的负面情绪。建议医保报销、支付政策方面作为特殊情况进行微调，由医保管理机构通过个案审核方式予以解决。
医院应积极通过信息化手段，不断探索不同再住院原因的识别规则，及时发现潜在隐患，为科室医疗质量评价和跟踪提供信息服务。
由于导致再住院的原因多种多样，简单的计算再住院率指标难以满足管理需求。本研究通过医院实际数据，分析了导致再住院的影响因素，并为识别不同再住院的原因提供了参考。通过细化再住院管理，加大跟踪监测力度，重点反映医疗和管理方面可能存在的问题，使再住院率指标真正起到管理导航的作用。
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通信作者：
曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所研究员
E-mail：xtcao@sina.com
收稿日期：2014-05-22
修回日期：2014-08-19
责任编辑：吴小红