曹宇1蔡宏伟1*赵博1胡开进1张林林1胡曼1曹小敏2
【摘要】目的拟在结构化电子病历撰写过程中增加自动划价功能，以规范门诊治疗收费。方法在结构化电子病历的基础上，将模板中“治疗处置节点”与医院信息系统中“收费项目”进行关联，医生在完成门诊病历书写的同时，自动生成治疗费用。在运行一段时间后，将实施前后的病人就诊时间、单病种病人就诊费用的波动情况进行对比。结果在不增加病人整体就诊时间的情况下通过门诊病历系统进行自动划价，单病种门诊治疗的收费更趋一致。结论电子病历系统治疗项目与收费项目的关联，有助于完善电子病历，规范门诊收费标准。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 门诊结构化电子病历；自动划价；收费标准化
Design and Implementation of the Automatically-Fee-Generating System in the Electronic Medical Records/CAO Yu，CAI Hongwei，ZHAO Bo，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：100-102
AbstractObjectiveTo develop automatically-fee-generating function in outpatient electronic dental records to regulate the charge process.MethodOn the basis of the structured electronic medical records， "treatment disposal node" and "charge items" were linked in the template to generate fee automatically. After operation for a period of time， the clinic time and the fluctuation of charges for two diseases were evaluated.ResultWith the automatically-fee-generating function， the charges for single disease were more consistently without increase in the overall clinic time.ConclusionWith the association of treatment items and charging items， the content of electronic medical record can be improved and outpatient charging can be standardized.
Key wordsOutpatient Structural Electronic Medical Record； Automatically-Fee-Generating； Charge Standardization
First?author’s addressStomatological Hospital， Fourth Military Medical University， Xi’an，Shaanxi，710032， China
第四军医大学口腔医院原来由划价员根据门诊病历内容，通过人工对照收费项目完成划价。但由于口腔门诊治疗复杂，收费项目多，划价员对病历的理解不同等原因，存在对同一种疾病收费标准不同的情况，容易引起医患矛盾［1-2］。实施门诊结构化电子病历后，医院门诊电子病历的内容更加规范［3］。本研究通过结构化电子病历体系中治疗项目与收费项目的关联，来规范门诊收费标准。
1 流程设计
医院门诊收费项目主要包括：(1)治疗费；（2）材料费；（3）化验检查费；（4）药品费等。其中治疗费和材料费是通过人工划价，也是引起费用不同的主要原因。以颌面外科门诊划价收费为例，其原有流程如图1所示。（1）患者挂号后到医生站就诊，医生根据检查结果制订治疗方案，撰写病历；（2）患者到划价处，划价员根据治疗方案进行划价；（3）患者如果接受本次治疗用则去缴费，如不能接受则返回医生工作站重新制订治疗方案。
原有流程中，患者在划价处才能获知所需费用，而且费用受划价员影响较大。如果患者不能接受治疗费用，就需要回到医生工作站，请医生重新制定治疗方案。这样，则有可能延长了患者的排队等待时间。新的业务流程如图2所示。医生完成病历书写后，电子病历系统会根据病历中的诊疗项目即时自动生成费用。
2 系统功能
医院于2012年4月份实施门
诊结构化电子病历系统，并与医院信息系统（HIS）、影像存取与通信系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）系统以及义齿加工系统进行融合。在颌面外科、牙体科率先实现了向导式病历书写［3］。
2.1系统功能框架
本系统采用C/S架构，开发平台是基于.Net Framework 4.0框架的Microsoftvisual studio 2005。软件采用的开发语言为C#语言，客户端操作系统为windowsXP，需安装.Net Framework 4.0框架。利用Microsoftserver 2005 建立数据库。
该功能模块包括处置字典设置模块、修改子模板模块、价表对码模块，这3个模块只有科室病历管理员有权限增加和修改。
2.2处置字典设置模块
病历管理员将电子病历中经常用到的关键字，按疾病部位、手术、治疗方法和所使用材料分为单选类和多选类处置元素。单选类处置元素指在该类别下只有一个处置元素。为了使用方便我们将单选类处置元素默认为选中，在书写病历时不用再次选择。多选类处置元素指在该类别下有多个处置元素，在书写病历时根据需要可选择对应的一个或多个。其中手术操作根据国家ICD-9-CM-3标准进行编码。
2.3价表对码模块
通过价表对码模块将处置元素与收费项目（一条或若干条）进行关联，处置元素在构建处置子模板时使用。
2.4子模板管理模块
该模块主要包括新增、删除和修改子模板功能。一个大病历模板由若干个子模版构成，管理员通过子模板管理模块修改原有处置子模板，将处置元素直接添加到子模板中，医生在书写病历时直接调用病历模板。
3 效果评估
在新的病历系统中，病人的治疗、材料等服务项目与收费项目相关联，书写病历时，单击病历中的结构化元素，自动弹出该结构化元素对应的收费项目，医生可根据牙齿的数量修改数量。在病历书写完成正式保存后，会弹出本次治疗所使用的材料、治疗项目，并生成费用。如果患者感觉治疗费用不能接受，医生可取消费用生成，重新修改病历中处置结构化元素，选取患者能接受的材料和治疗方案。如果患者对治疗方案和费用无异议，医生则点击生成费用。患者无需再到划价处排队划价，可直接到收费处进行缴费。
经过两个月的试运行和两次较大的系统调整，截止 2014年3月已经正式运行6个月，共完成病历2.64万份，通过系统划价人数为1.57万。
3.1系统实施前后就诊时间比较
分别选取2012年1月、2013年1月、2014年1月的病人平均就诊时间（从医生接诊病人到治疗结束）进行比较。如表1所示，平均就诊时间分别为19分钟，16.3分钟和16分钟。自动计价功能虽然增加了医生的工作量，但是仍少许缩短了病人的平均就诊时间，说明该功能在不增加病人就诊时间的情况下，节省了划价员的人力成本。
3.2系统实施前后收费波动性比较
通过ICD诊断编码，抽取2011年、2014年诊断为“47牙残根”的患者各50例；2011年、2014年诊断为“38牙阻生”患者各50例。并对抽取的病历进行人工审核，“纳入条件”为“初诊患者而且为单一牙科疾病患者”。对排除病例数不足的组抽取补充病例，直到每组都达到
50例。将两种疾病2011年和2014年的收费情况进行对比。
如表2所示，实施后，47牙残根单病种病人收费的变异度由18%减小为8.2%，38牙阻生单病种病人的收费变异度由26.8%减小为3.6%。说明自动划价系统实施后，单病种病人的收费更加统一。
4小结
门诊结构化电子病历系统自动划价功能的实现，减少了患者的排队次数，降低了划价员的人力成本，在不增加门诊平均就诊时间的前提下，规范了门诊治疗费和材料费的收费标准。
本研究中数据采集过程中还有一些混杂因素需要说明。如果医生在患者结束治疗后没有及时在系统中进行操作，则系统记录的治疗结束时间与实际结束时间之间会存在一定差异。当医生能够熟练操作电子病历后，撰写速度会有一定的提高。在本研究中，假定自动划价系统实施前后，这些混杂因素基本保持不变。
电子病历自动划价系统将口腔专科的操作编码与收费编码进行对照。在撰写和保存病历的同时，触发生成相应的费用。但是对于一些流程和操作较复杂的治疗项目，很难做到一一对应，而且不同医疗机构之间也很难达成一致。如果建立一套标准编码［4-5］，同时将操作与收费统一起来，将会在较大范围内规范医疗收费。这有赖于行业协会牵头，并由国家卫生行政部门、财务部门和医保机构统一推行。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］汪正莲. 口腔门诊护患纠纷的原因分析及防范对策［J］.中外医疗，2010， 29(22)： 158.
［2］陈敏红. 口腔医院门诊患者电话随访报告［J］.广东牙病防治，2012， 20(9)： 496-498.
［3］曹宇，蔡宏伟，胡开进，等. 颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现［J］.中国数字医学，2013，8(12)： 10-12.
［4］Goldberg L J， Ceusters W， Eisner J， et al. The Significance of SNODENT［J］.Stud Health Technol Inform，2005， 116： 737-742.
［5］Tokede O， White J， Stark P C， et al. Assessing use of a standardized dental diagnostic terminology in an electronic health record［J］.J Dent Educ，2013， 77(1)： 24-36.
通信作者：
蔡宏伟：第四军医大学口腔医院信息科主任
E-mail：hwcai@fmmu.edu.cn
收稿日期：2014-06-09
修回日期：2014-07-21
责任编辑：姚涛
门诊电子病历与HIS接口方案
一、与门诊挂号系统的接口
当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。
二、与门诊收费系统的接口
当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。
三、与药房系统的接口
当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。
四、与检查检验系统的接口
当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。