最近，国家发展与改革委员会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。甫一发布，便引起了各方高度关注，赞同与批评的声音纷至沓来。由于这一方案关乎公民的基本利益、涉及到政府职能的履行状态、又与目前公共卫生状态令人不满的现实紧紧勾联，因此有必要在政府职能与公共卫生的相关视角加以深入讨论。
政府是必须提供社会需要的公共品的，否则它就不足以自证自身的统治合法性。现代政府提供的公共品，花费最大的主要是三类，一是国防，二是教育，三是医疗保健。因此，可以断言，设计较为经济、合理的医药卫生体制，就是政府能否提供良好的公共卫生政策以保证不致发生公共卫生危机的前提条件。在这一宗旨之下，本文对于新发布的医改方案进行一个综合性评价。由于与这一医改方案相配套的方案还未曾公布，因此某些细节的讨论也许未能顾及到原则性方案与配套性方案间的衔接问题，可能因此失于公平。但总体上围绕医改新方案，是可以评论其中蕴含的医改基本思路的。
一、方案宗旨
国家发改委发布的关于医改的最新方案，具有明显的一揽子解决医药卫生体制问题的意图。这从方案的六个部分包含的丰富内容可以得到印证。方案的六个部分是：第一，充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性。第二，深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标。第三，完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。第四，完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转。第五，着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效。第六，积极稳妥推进医药卫生体制改革。从这六个方面可见，这一改革方案不是一个简单的应急方案，而是一个试图囊括涉及中国医药体制改革的结构问题与功能组合的完整方案。
为了更准确理解民间所称的这一医改新方案的宗旨，不妨先简述一下这一方案的基本内容。在第一部分中，方案阐述了推出新的医改思路的理由，其重要性在于它涉及到国计民生。其紧迫性在于关乎医改滞后于社会需要而导致的诸种矛盾，其艰巨性在于它是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。因此；做好医改不是一件轻而易举的事情。
循此思路。方案的第二部分将医改的指导思想确定为：“以邓小平理论和‘三个代表’重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。”进而将医改的基本原则确立为：“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。”“坚持立足国情、建立中国特色的医药卫生体制。”“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。”“坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来，”由此厘定了医改的总体目标就是：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年。覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系。比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。人民群众健康水平进一步提高。”
方案的第三部分对于总体目标所承诺的覆盖城乡的基本医疗卫生制度进行了陈述，包含四个相互联系的方面，首先是公共卫生服务体系的建构，在这方面涉及到体系建构与相关问题的陈述，基本体系是：“建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，并完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”涉及的重要问题是确定公共卫生服务范围，完善公共卫生服务体系，加强健康促进与教育，深入开展爱国卫生运动，加强卫生监督服务。其次是医疗服务体系，这方面的总体设想是：“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。”试图处理的主要问题是大力发展农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，健全各类医院的功能和职责，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用，建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。再次是医疗保障体系，其总体设想是：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”就此推出的重要举措有：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动，做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题，积极发展商业健康保险。最后是药品供应保障体系，“以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药”。
第四部分对保障医药卫生体系有效规范运转的完善体制机制进行了勾画。这部分内容最为繁多，但不过是对第三部分确立的基本原则和涉及的重要举措的具体化。总体上不外强调“完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转”。繁复的具体内容毋需详述。第五部分确立了医改的五项近期重点工作，一是加快推进基本医疗保障制度建设，使参保(合)率达到90％以上；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。第六部分对医药卫生体制本身的改革进行了简明的勾画。强调切实加强领导。确立突出重点、分步实施的工作方略，围绕改革设计组织开展试点工作，为此有必要做好舆论宣传工作。
从新医改方案来看，整体上试图做到回应现实紧迫需要、解决医改突出矛盾、调动相关各方力量、总体设计与具体举措并举、内部与外部问题一并求解，相对于此前推出的数个医改方案来讲，这次的医改方案综合了此前方案的优点，是一个相对合理的方案。但“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位”这样的医改原则，则反映了这次医改的基本宗旨。这是一个决定医改是不是能够成功的决定性问题。因为医改不是权力导向的，而是权利导向的。这就将政府承担的公共责任凸显出来了，也就将政府之作为服务型政府的特质呈现在人们面前。医改绝对不是政府恩赐给民众的礼物，而是政府必须履行好的公共责任。以这样的定位来筹划医药体制改革，就可以避免医药体制改革的导向性错误。从六个部分的具体内容来看。围绕这样的改革宗旨，设计各种改革举措，就是要从相关方面凸显维护人民健康权益的宗旨。无疑，这对于矫正此前政府简单草率地从医药领域抽身而出，放弃政府管制责任具有重大意义，也对于理顺政府－社会－市场在医药卫生体制中的作用具有重大帮助。医改宗旨决定医改前景：一个受到广大民众支持的医药体制改革方案，才具有有效实施的前提条件；而一个受民众拒斥的医药体制改革方案，绝对没有成功的可能。这正是本文特别关注医改新方案的原则性设计多过关注医改的具体举措的原因。当然。在医改诸原则。也就是前四部分陈述的内容具有合理性保障的前提条件下，医改方案中相对具体的举措设计也具有重大影响。
二、在政府意图与实际需求之间
医药卫生体制的改革。就其根本目标上讲，就是要保障公共卫生的政策目标不致于脱离公众的需要。这一方面关乎良好的公共卫生状态对于民众健康的保障；另一方面则关系到养生与医病的人民需求是不是能够得到底线的满足：再一方面涉及到公共卫生的政府责任是不是坐实的政府现代定位问题。就此而言，公共卫生不能完全等同于医药体制问题，而医药体制问题也不是仅仅处理公共卫生问题。但医药体制的设计与运作，无疑既与人民健康保障、医病养病相关，也与公共卫生状态直接相联。因为缺乏一个好的医药卫生体制，不仅公民私人有病医不起，而且国家与社会难以营造一个好的公共卫生环境，必定会造成难以治理的公共卫生问题。反过来又对人民的健康造成进一步的损害。因此，如何深化改革积弊丛生的中国医药卫生体制，就成为中国医药体制改革的重中之重。这也是新医改方案着力突破的方面，更是新医改方案广受关注的焦点所在。但恰恰在医药卫生体制改革的大原则上，这次的医改方案存在商榷的余地。这次的体制改革方案，可以说在政府意图与实际需求之间依然存在着不小的距离。
对此，需要从两个端点进行理性审视，一个端点是政府意图，另一个端点是民众需求。然后我们才能够有根有据地指出在这两者之间究竟存在什么样的距离。首先从政府制定国家层面的医药卫生体制改革方案的主观意图来看，这次医改新方案的特点可以简单地归纳为“政府主导、道德引领、原则至上、主观占优”。
所谓政府主导，不仅是指制定医药体制改革是政府占据绝对主导权。也是指事实上国家行政权力支配下的公立医院在医药体系中占据绝对的资源优势，更是指涉及医药卫生相关问题解决之道的决断者始终是政府。就这三个方面比较而言，第一方面自然是最为紧要的。因为医药卫生体制不是一个私人领域的问题，而是一个公共领域的问题。换言之，医药卫生体制不是一家医院、一间药厂能够解决的，也不是一个医生、一名病人能够发挥决定作用的。在现代政府的公共政策供给中，医药体制的供给是政府公共政策供给的主要环节或组成部分。这既意味着医药卫生体制绝对不能是单纯的市场体制，也就相应地意味着医药体制必须纳入公共领域来加以衡量。从前者讲，需要人们对于市场失灵的问题报以高度警惕；就后者论，需要对政府干预和市场自治关系加以理顺。从一般的政府监督看，公共经济学家已经就前者加以了深入研究。斯蒂格利兹在二十余年前就指出，由于有八个原因必然导致市场失灵，使得政府干预变得必须：竞争的缺点、公共品的需求、外部效应、不完善的市场、信息的不足以及失业、通货膨胀和失衡使得市场处于低效率的状态，没有政府干预市场经济的运行就不可能达到帕累托最优。加之收入分配的问题和个人有可能不根据自己最佳利益行动，这八个理由成为政府干预市场的根据。这就注定了提供公共卫生这样的公共品的责任不能简单由市场来完成，政府必须承担它不可推卸的责任。对于医药体制这样涉及到公共卫生关键问题的体制安排来讲。政府不能缺位是毋庸质疑的。因而问题不是政府该不该有为，而仅仅是政府如何有为。如果说市场供给具体的医药消费品是天宽地阔的话，那么如何保证它有效供给这样的产品的良好体制就是政府的责任。而在有效地将公营与私营的医药机构约束在公共卫生目标之内的前提条件下，政府自身必须在公共支出中以法定的形式确定公共卫生开支。就此而言，一个政府放弃自己对于公共卫生的责任，不能有效供给医药卫生体制需要的政策和支出，那就是政府的失职。在这一点上，政府主导医蓟体制的改革就具有十足的理由。
但问题不在要不要政府主导医药体制改革，而是政府如何可以实现真正有效的医药体制改革以保障人民的健康。这就是评价这次政府主导的医药体制改革最为要害的所在。这意味着政府不能仅仅从政治的角度设计医药卫生运行体制，而且要能够有效地从技术体制上保证政府履。行自己对于公共卫生的整体责任。在新医改方案中，政治性特色是十分明显的。这也许是制约医药体制改革的政治症结。新医改方案的第一、二部分表达的基本上都是政治姿态。具有实质意义的仅仅有两点：一是保障人民健康源自权利原则而不是权力原则，这对此前的政府行为根据具有重大修正的价值；二是设定了一个初步完成医药体制改革的时间表，那就是2020年要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。这是医改方案的设计者自觉意识到权利哲学的表现。但接下来的诸多制度设计，则仅仅停留在“应该”和“必须”的层次上。关系到医药卫生体制改革最为关键的问题其实是缺位的，一是政府扮演角色的有效矫正；二是政府怎么采取刚性的公共预算来保证医药、卫生、保健的公共支出。就前者讲，这次医改方案尽管陈述了如何动员市场力量和社会力量加入医药体制改革的问题，但总体上都是在政府强制控制下进行的设计。需要强调的是，政府对于公共政策的供给，对于私营部门的管制，不等于对于公共政策制定权力的垄断，也不等于对于私营部门的专断强制。与此相连的就是后者，假如政府部门在公共支出的比例中给予了公共卫生事业以起码的公共预算支出额度。它也许就具有了监管的合法资格；假如政府根本就只是道德化地申述了监管医药卫生体制运行的原则，而事实上并不刚性地承担起医药卫生保健支出责任的话。那么政府就事实上丧失了监管医药卫生保健事业的权力。因为政府自身的资源缺失与支出失当。它无法从实际上担负相应的物化责任。这个时候，政府对于医药卫生事业的监管就变成了道德上的虚嚎。在政府没有从公共预算的角度设定医药卫生保健支出比例的情况下，医药卫生体制的改革基本上注定是无源之水、无本之木。所谓覆盖城乡的基本医疗卫生制度就只能是空中楼阁。在公共支出体系中，一个相对保证国民医疗卫生保健开支的比例，在美国那样的国度里。20世纪80年代就达到了国民总产值的10％，在1974～1984年10年间，这一开支增加的幅度是40％。这对于今天的中国来说几乎是天方夜谭。相应地，仅仅具有政治保证而没有经济保证的新医改方案，似乎难以给人们扎实的信心。这样由政府主导的医药卫生体制改革就难免成为抢占道德制高点的行为，关乎体制改革的文献也就必然变成医药卫生体制改革的原则汇编，成为改革设计者主观意图的自娱自乐表达。
与此相关而突兀地呈现出来的仍然是医药体制改革与医药的实际需求之间的巨大矛盾。今天中国的现实情况是，公共卫生的政策供给与公共卫生的需求之间巨大的鸿沟已经有三十年的累积，这不是一个医药卫生体制改革方案所能够弥合的；同时，改革开放以来政府从医药卫生领域迅速退出留下的真空，不是一时半会儿可以填补的。而政府的重新进入也不见得受到市场化的医院和药厂的欢迎⑦。从民众的实际需求角度看，公共卫生问题预防得起，民众病患危险降低；民众生病，穷人看得起，富人看得好；城乡一体化，享受的医药卫生保健均等化，这无疑是医改令人向往的目标。也是公众期待医改的原因。但是。这一需求对于刚刚脱离贫穷的中国来说，似乎是太奢侈的目标。政府医改方案的主观道德抉择与公民对于医药卫生的需求之间，从主观到客观都存在着难以跨越的沟壑。
三、医改布局与关键问题
医药卫生体制的改革绝对是攻坚的改革。这次医改新方案的设计者敏锐地意识到了它是系统工程，但医改设计者所谓的系统工程，不过是指医改本身的复杂相关性。跳出医改自身的范围来看医改，才能真正体会到医改究竟是怎样复杂的社会系统工程。因为医改涉及到中国改革的种种深层次问题，借助医改这一契机，它们一并浮出改革的水面。这就注定了医药卫生体制的改革必须是一个全面涉及中国各项改革的社会化系统工程，而不是仅仅关联着医药、医患等环节的内部化系统工程。
真正将中国的医改作为系统工程对待，首先涉及到社会结构的健全问题。这就是一个足以支撑中国改革的现代结局的“三分天下”结构：仅就医药卫生体制改革而言，政府一市场一社会的三分天下显现为，政府的公共卫生政策供给合理，社会的公共卫生体系建构健全，市场的医药营销机制完善。这不是容易达到的状态。如果说这一状态是发达国家已经呈现的态势，那么发达国家自身就三分天下如何达致三者之间的有效平衡问题。仍然远没有得到一个理想结果。眼下由次贷危机引发的市场与政府关系争论，就很好地证明了这一点。无疑，就一般状态讲。政府一市场一社会之间处于动态的平衡是最好的状态，但三者之间的动态平衡也就意味着某一结构会在特定时期处于优势地位。20世纪上半叶凯恩斯主义的流行是之前市场失灵的必然产物，20世纪下半叶自由放任的市场经济思路的风光，则是对凯恩斯主义矫枉过正的回拨，当下对于政府干预的伸张则是对次贷危机的必然回应。就中国医药卫生体制改革而言，这次的新方案试图体现三分天下的格局，尤其是对于商业力量进入医药卫生领域的作用进行了明确的倡导。但总体上讲，三分天下的社会结构对于医药卫生体制改革的意义还处于欲迎还拒的状态――因为怎样有效引导私营机构提供医疗卫生公共品的途径、方式与方法几乎阙如。这就解决不了私营医疗机构仅仅试图谋利的问题。也难以有效引入非营利机构进入医疗卫生领域。而社会力量的动员也就因此受到限制。就此而言。医改新方案仍然是一个计划经济思维的产物，依然是偏向公立医疗机构的偏心方案。有评论者在“计划还是市场。公立还是民营”的质疑下对于医改新方案的评估，就代表人们对于政府主导下的医改方案的基本思维的怀疑。对于中国来讲。突破陈旧的全能政府思维，真正是政府提供有效的宏观规制，市场发挥合理有效的医疗卫生功能，社会真正被动员起来承担公共卫生职责，还是一个必须从远景上展望的问题。要期待中国医药卫生体制的深度改革，就必须首先期待政府一市场一社会的各自归位。这次的医改新方案显然远远不能满足这样的宏观改革需要。因此，虽然方案以体制改革作为主要的号召，但在政治体制与行政体制没有理顺的情况下。仅仅着眼于医药卫生直接相关的微观体制的建立，是不能解决医药卫生体制的深层次问题的。
其次，中国的医改牵扯到局促的现实与理想的期待之间的矛盾。有评论者指出，这次的医改新方案体现了两个亮点，一是以保障人民健康为目标。而不仅仅停留在解决看病难、看病贵的层次上；二是突出了医改的全面性，�⒁礁牡南低彻こ绦灾食氏殖隼础Ｓ绕涫窃诨�本药物制度建设方面体现了这样的特点。这一评价，实际上是从医改新方案具有的理想效果角度给出的。除开前述的社会基本体制对医改的限制之外，医改切切努力想达到的目标，实际上不过是消解近年民众对于医药卫生产生的严重不满情绪。因此，医改新方案可谓是一个被动出台的方案。在各种压力下国家卫生部曾经承诺一年之内拿出医改方案。在被地方医药卫生行政当局的官员公开表示不予苟同的情况下，终于在十来次反复的情况下拿出目前这个版本。可以想见。制定具有主动引导医药卫生健康发展的合理方案的难度有多大。正是由于前引专家对于医改新方案两点的称述。我们可以推断，由于医改方案是在面对压力却又想达致理想状态的矛盾情景中制，定的，这就注定了它“两头不靠岸”的现实处境：从理想的角度讲，它离人们对医药卫生事项的期待差得太远，不仅看病难、看病贵的问题能否解决人们有理由表示质疑，而且对于奢侈地表示出城乡一体化的医药保障体系建构也只能怀抱观察态度。
需要知道，中国医药卫生体制的改革处境是三十来年不受政府有效监管的市场化导向。2005年流行的“房改将你腰包掏空、教改将你父母逼疯、医改提前为你送终”则是当下医改必须正视的社会心理状态。至于城乡医药卫生体系的一体化所缺乏的资源、医药关联结构的真正打破所面临的困难，就更是医改所必须正视的难题。为此，需要医改设计者明确三个合理面对的决定性意义：一是面对现实去疏导市场的必须；二是面对资源短缺合理期待医药卫生供给能力的必要；三是面对社会高期待状况下政府主导医药卫生体制改革时如何克制许诺的重要。从第一方面来看，不能简单靠扭转原来的市场化导向来强行着陆到政府重新主导医药卫生事务的平台上，这样势必造成医药卫生事业发展的断裂或曲折。对此需要一个时间差，以便将单纯市场化的医药卫生行业转变为政府一市场一社会良性互动的状态。就第二方面分析，中国的公共财政收入并不十分宽裕，因此给民众广泛派糖的施恩举措并不是任何体制改革的上佳选择。为此需要动员公民个人的投入、非营利医疗机构的强有力辅助、国家公共预算的法治化保障。缺乏其中任何一个方面的匹配性改革，中国是无法满足日益高企的公共卫生支出期待的。在这种特殊处境下，医改方案设计得越理想，失败的风险也就越大；政府承诺的事项越多，其爽约的可能性就愈高。从第三方面看，三十年政府主导的改革总是徘徊在加大承诺的尴尬状态中，这次医药卫生体制改革的新方案也改不了这一定势。无疑，政府需要承担它必须承担的公共责任。但承担其不同的公共责任既需要物质财富的硬性条件，又需要体制改革的软性条件。这两个方面中国目前都还满足不了民众普遍的医疗卫生诉求，因此，克制抬高承诺的冲动，其实既有利于疏导社会的高期待，也有利于促使政府更为务实地为公众提供优质而现实的公共服务。这比硬性建构起医改新方案许诺的四大或更多关乎医药卫生的体系要来得稳妥得多。
再次，中国的医改必须更注重体制性举措与技术性措施的双重到位。这里所谓的体制性举措，不是指关乎公民基本权利坐实的政治一行政体制，而是指直接影响到医药卫生体制改革是否到位的诸种次级体制。这些体制首先就包括公共税收体制，税负归宿的问题关系到公民群体享受公共医疗服务的来源性公平问题。其次则涉及到公共预算体制问题，如果在公共预算中缺乏强有力的医药卫生支出比例保证，一切医药卫生改革对于公民保障的许诺就是镜中花、水中月而已。再次就是社会保险体制的改革，缺乏可靠的社会保险体制，仅仅依靠政府的力量就想提供完满的公共卫生服务。那绝对是一种可怜的幻想。四是个人、组织和国家如何分担医药卫生费用的体制安排，如果公民个人仅仅躺在国家福利的大床上安享医药卫生果实，如果社会组织如企业不愿意承担雇员的医疗保障责任，如果国家仅仅将医药事项推给公民私人或受雇组织，那么三者的互不支持，就势必造成三者的相互拆台，所谓公共卫生体系不过就是纸上谈兵。所谓医药卫生体制改革的技术性问题，则关乎这一体制涉及的诸环节怎么配合总体改革目标的细节问题。比如，这次人们就高度关注公立医院的改革问题。医药分开影响了医生的收入，这是一个现实的问题，是不能被医生的道德境界问题代换的切身利益问题。怎么在维持医生的正当行业高收入的前提条件下维护职业水准，是一个极难处理好的现实难题。我们习惯于以忽视一方的利益去满足另一方的诉求，并且以道德的理由将被忽视利益的一方从体制改革的安排中忽略掉。显然，在市场经济条件下，利益动力与公正安排之间必须平衡，才足以供给高质量的私人产品与公共产品。道德发誓可以担负道德场合下的责任，但绝对担负不了日常重复的职业生涯中维持人生存和发展的现实责任。因此，这些看似微不足道的技术性问题，却具有“细节决定成败”的能量。这些，都是医改新方案还需要进一步考量的问题。