摘 要：
目的 比较已签约和未签约居民卫生服务利用差异，为进一步优化家庭医生服务制度提供参考。方法 利用2018年江苏省第六次卫生服务调查中家庭健康调查表中数据，采用2周患病率、高血压和糖尿病患病率、其他慢性病患病率反映卫生服务需求情况，采用2周就诊率、住院率、自我治疗率、自行购药率、医疗费用及就诊和住院机构反映卫生服务利用情况。结果 签约居民2周患病率、慢性病患病率及高血压、糖尿病患病率均高于非签约居民，差异具有统计学意义（P <0.05）；签约居民住院率、自我治疗率、自行购药率均高于非签约居民，差异具有统计学意义（P <0.05）；签约居民与非签约居民在首诊机构和住院机构的选择上差异具有统计学意义（P <0.05）。结论 签约居民卫生服务需求更高，同时卫生服务利用水平也更高；签约居民更倾向于去基层就诊；签约对医疗费用的控制作用尚未体现。
关键词：
家庭医生 签约 非签约 卫生服务利用
Disparity in health service utilization between residents with and without contracted family doctor services in Jiangsu province
WU Yao-qin XU Ai-jun CHEN An-qi
School of Public Health, Nanjing Medical University;
Abstract：
Objective To compare the disparity in health service utilization between the residents with and without contracted family doctor services and to provide evidences for improving family doctor service system. Methods The data of the study were from the Sixth National Health Service Survey conducted in 2008. Valid information on health service demand and utilization were collected via questionnaire interviews from a total 4 398 urban and rural residents living in 6 prefectures/counties/districts acorss Jiangsu province in 2008. Results The proportion of the residents with and without contracted family doctor services were 42.81%(n = 1 883) and 57.19%(n = 2 515), respectively. Compared to those without contracted family doctor services, the residents with the services reported significantly higher rate of two-week prevalence,the prevalence rates of chronic disease, hypertension and diabetes, and the rates of hospitalization, self medication and buying medicine by themselves(P < 0.05 for all). Conclusion In Jiangsu province, the urban and rural residents with contracted family doctor service have both higher health care demands and medical services utilization and the residents are more likely to visit doctors in grassroots medical institutions in comparison with the residents without contracted family doctor services.The effect of contracted family doctor services on reducing medical expenses is not yet observed.
Keyword：
family doctor; contracted healthcare; routine medical service; health service utilization;
家庭医生签约服务是我国新医改的重要任务之一，对实现基层首诊、推进分级诊疗、转变医疗卫生服务模式具有重要意义[1]。2018年3月，国家卫生健康委员会印发了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，要求做实做细家庭医生签约服务工作，为群众提供全方位、全周期的健康服务[2]。目前，世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用[3]。我国的家庭医生服务尚处于起步阶段，不少签约居民对家庭医生签约服务的认知仍较模糊[4]。本研究通过比较已签约和未签约居民卫生服务利用差异，旨在为进一步优化家庭医生服务制度提供参考。结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2018年江苏省第六次卫生服务调查数据，调查时间为2018年9月；调查包括6个样本市（县、区），分别为无锡市锡山区、徐州市邳州区、常州市武进区、苏州市姑苏区、淮安市金湖县、镇江市扬中市，共3 660户家庭，11 550人。本次调查属于全国性抽样调查，采用多阶段分层整群随机抽样方法。2018年7—8月为调查的准备及培训，9月现场调查、数据上报、督导质控，10—12月进行数据清理与初步分析。调查对象为抽中住户的实际成员，内容包括家庭健康、医务人员、医疗卫生机构3部分。本研究所用数据均来自家庭健康询问部分。其中通过第37题询问被调查居民“您是否签约了家庭医生服务”，回答“是”的1 883人，回答“否”的2 515人。
1.2 调查方法
调查以调查员入户调查为主，由经过培训合格的县（区）卫生机构及乡镇（社区）的卫生工作人员进入居民家中，按照电子调查表项目，对调查户的所有成员进行逐一询问，调查指导员对每一户调查数据审核后，在线上报。
1.3 统计分析
采用spss 22.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）进行统计描述，计数资料则采用率或构成比进行统计描述，以χ2进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患病情况（表1)
比较签约居民与非签约居民的患病情况，结果显示，签约居民的2周患病率为44.29%，高血压、糖尿病患病率为35.53%，其他慢性病患病率为19.70%，均高于非签约居民，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1 签约与非签约居民患病情况比较
2.2 卫生服务利用情况（表2)
比较签约居民与非签约居民的卫生服务利用情况，结果显示，签约居民住院率（16.94%）、自我治疗率（15.99%）、自行用药率（14.29%）均高于非签约居民，差异有统计学意义（P<0.05）。
表2 签约与非签约居民卫生服务利用情况比较
2.3 次均医疗费用
比较签约居民与非签约居民的次均医疗费用，结果显示，签约居民次均门诊自付费用为480.83元，次均购药自付费用为154.01元，次均住院费用为12 302.25元，次均住院自付费用为5 088.05元；非签约居民的次均门诊自付费用为630.64元，次均购药自付费用为165.29元，次均住院费用为12 868.92元，次均住院自付费用为5 415.45元。
2.4 就诊及住院机构选择（表3)
在就诊机构选择上，77%的签约居民选择基层医疗机构就诊，18.8%的签约居民选择县级医院就诊，而1.2%的签约居民选择省级及以上医院就诊；58.3%的非签约居民选择基层医疗机构就诊，31.8%的非签约居民选择县级医院就诊，3.2%的非签约居民选择省级及以上医院就诊；2组居民在就诊机构的选择上，差异具有统计学意义（P<0.05）。在住院机构的选择上，签约居民与非签约居民选择县级医院的比例最高，签约居民为60.82%，非签约居民为61.60%；签约居民选择乡镇卫生院/社区卫生服务中心比例（19.75%）高于非签约居民（8.03%）；非签约居民选择市级医院及以上比例（25.78%）高于签约居民（15.05%），差异具有统计学意义（P<0.05）。
表3 签约与非签约居民就诊及住院机构选择
3 讨论
本研究结果显示，家庭医生服务已签约居民的患病率（44.29%）、高血压、糖尿病患病率（35.53%）及其他慢性病患病率（19.70%）分别高于非签约居民的35.94%、24.93%、14.83%，这与芦炜等[5]研究结果一致。由于老年人、慢性病患者是江苏省家庭医生服务签约重点人群[6]，这类人群提高了家庭医生服务已签约居民的慢性病患病率。已签约家庭医生服务的居民可以获得家庭医生的定时体检、健康咨询等服务，对自身的健康状况更加关注。研究表明自评健康状况较差、有基层就诊经历的居民更愿意签约家庭医生服务[7]。家庭医生服务的签约人群不应限于病人，吸引健康和亚健康人群签约家庭医生服务有利于疾病的预防控制，做到“防治融合”[8]。研究表明通过不同人群健康管理，有利于改善患者身心健康状态，提升日常生活能力与生存质量[9–10]。针对目前签约居民的卫生服务需求现状，作为医疗服务机构，除提升专业医疗水平，利用信息化手段实时跟踪监测签约居民的健康状况，还应制定正确的激励措施，将居民的健康状况而非签约率作为家庭医生服务的工作考核指标。
分级诊疗中对于基层医疗机构的定位为“小病进社区，大病进医院”。本研究结果显示，签约居民选择在基层医疗机构就诊的比例（77%）高于非签约居民（58.3%），签约居民和非签约居民在住院机构的选择上均以选择县级医院比例最高（60.82%,61.6%）。签约居民更倾向于在基层医疗机构就诊，这与既往研究结果一致[11–12]。表明家庭医生签约服务可以有效引导居民下沉到基层医疗机构就诊，固化签约居民与家庭医生服务团队的契约关系[13]。研究表明医疗技术水平、药物不齐、化验项目缺失等涉及基层医疗机构服务能力的问题是患者不愿意选择基层医疗机构的主要原因[14]。建议有关部门加大基层医疗机构资金投入，完善基层医疗机构药品目录，加强对全科医学人才的培养力度，同时推进区域医疗资源整合、畅通转诊渠道，让慢性病、常见病留在基层，让疑难重症上转到上级医疗机构，已签约居民享受预约就诊、优先安排等优惠，让更多居民愿意选择在基层医疗机构首诊，最终缓解大医院“人满为患”难题，实现分级诊疗目标。
本研究结果显示，签约居民卫生服务利用指标2周就诊率、住院率、自我治疗率、自行购药率高于非签约居民，这些指标均受居民健康状况影响，由于居民患病率和慢性病患病率较高，导致其对医疗资源的利用也相应升高。这从侧面反映是否签约家庭医生服务受到居民自身的健康需求影响。家庭医生服务作为居民健康管理的“守门人”，应该有利于降低签约居民的自我治疗率和自行购药率，家庭医生定位的健康管理角色可能还未真正实现。研究表明居民对于家庭医生服务的利用以配药为主，与家庭医生服务“六位一体”的功能定位尚存在差距[15]。
在国外，家庭医生不仅充当健康管理的“守门人”，也是医疗费用控制的“守门人”[16]。本研究结果显示，家庭医生服务对于医疗费用的控制作用尚不明显，这与王良晨等[17]研究结果一致。签约居民的医疗费用支出（次均门诊自付费用、次均购药自付费用、次均住院费用、次均住院自付费用）虽低于非签约居民，但差异均无统计学意义。签约居民与非签约居民医疗费用的差异可能与卫生服务利用水平的差异有关[18]，签约居民的卫生服务利用高水平在一定程度上增加了签约居民的医疗费用。降低签约居民的医疗费用受医保政策在内的多种因素影响。研究表明虽然签约居民的医疗费用高于非签约居民，但是这种差异随着时间逐渐缩小[19]，随着时间推移和家庭医生服务的进一步实施，这一优势作用会逐渐显现。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
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