摘 要：手术是治疗腹壁疝患者的主要方式，因目前尚无治疗疝患者的“金标准”术式，临床对于手术方式的选择更应谨慎。腹腔镜下腹壁疝修补术是一种微创术式，可分为经腹腔镜腹膜前补片修补术(TAPP)、腹腔镜下切口疝修补术、完全腹膜外补片修补术(TEP)、腹腔镜下造口旁疝修补术等。腹腔镜下腹壁疝修补术常见并发症与传统修补术相同，但发生率显著低于开放性手术，且具有疼痛轻、术后恢复快、复发率低等优点，临床应用前景更加广泛。
关键词：腹腔镜 腹壁疝 疝修补术 治疗效果 并发症
腹壁疝是指腹腔内脏器或组织通过薄弱、缺损区域进入另一部位的疾病，手术修补是治疗腹壁疝患者的主要方式，而不同手术方式各有优缺点，因此，临床治疗腹壁疝患者更应重视手术的安全性。传统的开放性手术需建立较长切口，术中出血量多，术后疼痛严重，并发症多，恢复慢，安全性有待提升[1]。腹腔镜手术是外科领域常用的微创术式，具有切口小、并发症少、康复快等优点，近年来，采用腹腔镜下腹壁疝修补术治疗成功的患者不断增多，该术式已逐渐成为腹壁疝修补的主流术式，更加体现出腹腔镜在腹壁疝患者治疗中的有效性和安全性[2]。现就腹腔镜下腹壁疝修补术的治疗效果及并发症进行综述。
1 手术类型
1.1 经腹腔镜腹膜前补片修补术(transperitoneal preperitoneal, TAPP)
TAPP是目前最常用的疝修补术之一，除了具有腹腔镜手术的优点外，还具有其独特优势。大多数腹壁疝患者伴有腹横筋膜薄弱或腹内压升高现象，尤其是老年患者，其自身调节较差，还可能伴有便秘、慢性咳嗽等其他腹内压升高因素，腹横肌更加薄弱。TAPP可清晰显示腹股沟区耻骨肌孔结构，符合修补原理，术中将足够大的补片置于腹横筋膜后方，覆盖整个耻骨肌孔，起到重建腹横筋膜的作用[3]。此外，TAPP操作空间更大，学习曲线较短，容易掌握。周志涛等[4]的研究结果显示，TAPP治疗腹股沟疝患者的术后恢复时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，表明TAPP可缩短患者术后康复时间，减少并发症，缩短住院时间。闫治波等[5]的研究结果显示，TAPP治疗复发性腹股沟疝患者，术后平均住院时间为(2.4±0.6)d, 随访3～39个月无1例复发，表明TAPP不仅可缩短住院时间，还可有效控制腹股沟疝复发率。TAPP不仅可缩短术后康复时间，减少并发症，还可控制远期复发率。
1.2 腹腔镜下切口疝修补术
腹壁切口疝是开腹术后出现的腹壁疝，发病率较高。腹腔镜下切口疝修补术在遵循无张力修补的同时，也充分体现微创的优点，因手术切口小，无须过多分离原手术切口组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔可使腹压分散至整个补片，故有助于减少切口并发症，缩短康复时间[6]。张贤坤等[7]的研究结果显示，腹腔镜下切口疝修补术治疗78例切口疝患者，术后随访3～24个月，发生血清肿2例、膨出1例、疼痛9例，无其他并发症发生，表明腹腔镜下切口疝修补术虽可减少并发症，但对于术后疼痛的控制仍需进一步研究。吴启潭等[8]的研究结果显示，腹腔镜下切口疝修补术治疗17例切口疝患者，术后7例出现腹壁术野区疼痛，进一步反映腹腔镜切口疝修补术后疼痛情况较严重。腹腔镜切口疝修补术虽可减少术后并发症，但术后疼痛现象仍需进一步改善，未来在治疗切口疝患者时，应从补片或术式方面进行改善，减轻患者术后疼痛。
1.3 完全腹膜外补片修补术(total extraperitoneal prosthetic, TEP)
TEP同样为腹膜前修补，但与TAPP比较，TEP仅进入腹膜前间隙而不进入腹腔，基本不会引发肠粘连等腹腔内并发症，且TEP采用的“超高位”游离疝囊，可做到精索腹壁化，有效预防术后复发[9]。此外，因TEP无须使用网片植入所要求的防粘连补片及TAPP所需的固定器，更具经济优势。李义亮等[10]比较TEP与Lichtenstein无张力疝修补术的临床效果，结果显示，两种术式手术时间相近，但TEP组术后视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分低于Lichtenstein组，术后康复时间短于Lichtenstein组，且术后随访5～16个月仅有1例复发，表明TEP可减轻术后疼痛，缩短康复时间，控制术后复发率。马人杰等[11]的研究结果显示，31例患者行TEP治疗，术后VAS评分为(1.59±0.23)分，随访6个月复发率仅3.23%,表明TEP可减轻术后疼痛，缩短康复时间，降低远期复发率。TEP在预防术后并发症中更具优势，还可减轻术后疼痛，有效降低复发率，但TEP难度大于其他修补术式，学习曲线长，对医师资质要求较高，未来对于TEP的手术操作仍需进行优化，以便于医师快速掌握。
1.4 腹腔镜下造口旁疝修补术
造口旁疝是一个治疗难度较大，相对棘手的疾病，可引起皮肤刺激、局部钝痛等症状而影响患者生命质量，且随着疝囊不断增大，还可能引发肠梗阻、肠坏死等严重疾病，危及患者生命[12]。腹腔镜造口旁疝修补虽具有污染率低，恢复快等优点，但对于补片质量及操作娴熟度有较高要求，且需加强重视术后复发情况[13]。目前，腹腔镜造口旁疝修补术主要包括以下3种：(1)Sugarbaker术，采用合适的补片修补造口肠管及旁疝；(2)Keyhole术，将补片剪一个侧口，近补片中央处做一个与造口肠管大小近似的孔隙，补片围绕造口肠管修补疝环；(3)Sandwich术，依次行Keyhole术、Sugarbaker术，两种术式结合可有效降低复发率，之后还纳疝内容物，关闭疝囊，再行Sugarbaker术，即完成Sandwich术[14]。李伟东等[15]的研究对11例造口旁疝患者采用Sugarbaker术，对6例造口旁疝患者采用Keyhole术，结果显示，术后随访4～19个月，所有患者均恢复腹壁形态及造口功能，无造口并发症，无复发，表明Sugarbaker术、Keyhole术均可预防术后并发症，降低复发率。因此，对于造口旁疝患者，选择Sugarbaker术、Keyhole术均可起到理想的手术效果，而目前对于Sandwich术的临床研究仍较少，未来仍需深入探索Sandwich术的优缺点，进一步提升造口旁疝患者的治疗效果。
2 并发症
出血、血清肿、肠管损伤是腹壁疝修补术的常见并发症，腹腔镜疝修补术中置入Trocar时可能伤及腹壁血管，其中腹壁下动脉损伤最为常见，与暴力穿刺和穿刺位置、方向错误密切相关，一旦发生，则需中转开放手术止血，因此，在置入Trocar时，应小心谨慎，注意控制力度和角度。血清肿是分离组织后空腔、残余疝囊内的积液，腹腔镜手术多不切除疝囊，仅缝合小疝囊，而残余疝囊可增加积液风险。术中应合理处理疝囊，预防积液形成，降低血清肿风险。有研究认为，术中烧灼疝囊，可促进补片与疝囊粘连，减少渗出，进而降低血清肿发生率[16]。肠管损伤可发生于手术的各个环节，其可导致广泛粘连，产生肠瘘，对需再次手术的患者造成极大影响，肠管损伤与手术操作、补片材质均有关[17]。因此，术前确保肠道通畅，术中注意操作力度，选择安全性较高的材质有助于预防肠管损伤。费阳等[18]的研究结果显示，56例耻骨上切口疝患者行腹腔镜耻骨上疝修补术治疗，围手术期发生并发症8例，其中，小肠浆肌层膜破损3例、腹壁下动脉损伤出血1例、血清肿2例、膀胱破损1例、慢性疼痛1例，表明在腹腔镜疝修补术中，出血、血清肿、肠管损伤是常见并发症，术前应针对此类并发症做好预防措施，最大限度避免其发生。腹壁疝修补术还伴有其他并发症，如肠梗阻、阴囊气肿、慢性疼痛等，发生率虽相对较低，但临床医师需明确其发生原因，做好预防措施，进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。
3 小结
腹壁疝可分为多种类型，绝大多数患者需通过手术治疗才可痊愈。腹腔镜为一种微创术式，在治疗腹壁疝患者中具有显著优势。TAPP是最常用术式，适用于腹内压升高，腹横肌薄弱患者；TEP与TAPP比较，无须进入腹腔，在预防并发症方面更具优势，且TEP可明显减轻术后疼痛，在治疗切口疝患者中也有不错效果；造口旁疝患者的治疗难度较大，手术操作要求较高，Sugarbaker术、Keyhole术可有效预防术后并发症，降低复发率，但对于Sandwich术仍缺乏相关研究。尽管腹腔镜可做到最小创伤，但围手术期仍可能发生出血、血清肿、肠管损伤等并发症，临床应明确每种并发症的发生原因，提前做好预防措施，进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。
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