[關键词]基于问题的学习；医学教育；教学改革；进展
基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）是一种基于案例的学习方法，强调以学生主动学习为主，教师进行引导、启发的教育[1]。近五十年的实践证明，PBL能激发学生学习的主动性，提高其独立思考和分析问题的能力，培养其沟通交流及团队协作能力[2]。PBL有效性研究发现，问题的质量、教师的引导和PBL小组的功能在激发学生学习方面起着核心作用[3]。如何改进这三个核心因素成为PBL教学研究的热点。
1问题：PBL核心
问题是学习的“触发器”（trigger），是为了达到既定教学目标而精心设计的，应具有结构不良性、动态性和真实性。在医学教育中，问题往往以临床案例的形式呈现。
1.1结构不良性
PBL的问题是结构不良的，此类问题因学生背景差异使其对问题的切入点不尽相同。为了促进学生将知识或技能迁移到真实工作环境中，欧美一些院校推行学生撰写PBL案例。如美国印第安纳波利斯大学医学院为三、四年级医学生推出了PBL案例撰写选修课程[4]。英国帝国理工学院医学院将11名二年级医学生分成两组，每组学生以临床见习中的真实病例为素材撰写PBL案例。PBL实施时，两组互换撰写的案例进行讨论，并交换1名学生作为全程讨论的观察者。结果表明，通过学生撰写的案例，有助于其更好地了解PBL过程，促进其创造力，增强其团队工作和同行评估的技能[5]。
1.2动态性
传统PBL多采用纸质文本（paper-basedcases）呈现案例，此种形式为单线程进展，不允许学生探索决策后果，即无论学生可能希望采取什么选择，只能遵循一条路径，这不利于培养医学生的临床逻辑思维。随着虚拟现实技术的发展，虚拟患者（virtualpatients，VPs）在现代医学教育中得到了广泛应用。VPs也是临床案例，其优势是可提供多种临床判断路径，案例的展开是基于学生作出的决定[6]。学生对临床资料进行分析、评价、整理后，提出临床判断，如果判断符合疾病的客观存在，诊断即为正确；如果判断不符合客观存在，也能启发学生从错误中学习，并从即时反馈中获益[7-8]。
英国伦敦大学圣乔治医学院开发了在线互动式VPs，支持学习者在选项点做出决策，并继续探索决策后的案例路径。不同的路径可以有不同的案例结局[9]。随机对照研究显示，基于网络的VPs+PBL教学模式能提升学生学习的动力，提高医学生临床决策型问题的考试成绩，培养医学生的临床思维和推理技能[10]。上海交通大学医学院开展了“虚拟标准化病人+PBL”教学软件的设计和教学平台的构建，将VPs的预诊信息、问诊与查体、实验室与辅助检查以及观察与治疗4个阶段与PBL有机结合在一起[11]。结果表明，该软件和平台有助于系统医学意识的建立和临床思维模式的形成。VPs与临床决策密切相关[12]，VPs联合PBL应用时，应考虑学生对临床背景知识的掌握程度[13]。
1.3真实性
传统PBL模式下paper-basedcases使学生脱离了“真实患者的生活和情绪的混乱”[14]，更多地聚集于疾病的临床视角，忽视了其中蕴含的医学伦理和人文社会因素。理想的解决办法是在PBL中使用真正的患者[14]，但费用过高且不切实际。可行的替代方案是通过视频（video）提高PBL病例的真实性[15]，以视觉和听觉的形式呈现患者，捕获患者的外观、手势、声音和表情，即将患者呈现为“人”。
香港大学李嘉诚医学院与清华大学和浙江大学合作，制作临床背景下真实或模拟患者的视频。向学生呈现的唯一资料是DVD形式的videos，并采用与paper-basedcases完全相同的分幕发放方式。结果表明，师生优先选择video-basedcases形式。整个PBL的学习经验更加人性化和现实化[16]。Video-basedcases也被认为是儿科疾病PBL教学中的有益补充。因患儿不能有效描述病情，故更需要通过视频展示其临床表现[17]。日本千叶大学将模拟患者日常生活的视频应用于PBL的研究中，结果显示，学生更易了解真实患者，而且在临床实践中更易于实施心理社会层面的综合治疗[18]。
但是，也有学生不喜欢paper-basedcases[19-20]，认为videos会阻碍临床推理[19]，破坏PBL的深层次批判性思维[21]。Lu等[22]建议在PBL实施早期引入video-basedcases，有助于学生对基础和临床知识加深理解。PBL实施后期，学生已具备了足够的理论知识，paper-basedcases可用来进一步提高学生对临床问题的识别和解决能力。
2教师：知识构建的促进者
经典PBL以8～10人的小组形式开展，这大大增加了对教师的需求量。国外开展多项研究并探索扩大PBL教师范围对学习效果的影响。除了具有专业背景的“专家型”教师，无任何专业背景的“非专家型”教师，甚至高年级的学生也被列入教师范围内。
日本佐贺医科大学Oda等[23]将教师分为4组：六年级医学生教师、专科医师、非专科医师和基础学科专家。结果显示，与基础学科专家相比，六年级医学生教师和专科医师对PBL教师评估有积极的影响。这项研究对PBL引入高年级学生作为教师提供了支持性依据。沙特费萨尔国王大学开展改良的无指导教师PBL[24]，教学过程中预先列出纸质或视频提示线索指导PBL过程，不设教师。无指导教师PBL组的知识获取与传统PBL相比，差异无统计学意义。但该研究的样本数较小（n=31），尚需大规模随机对照试验的验证。
3PBL小组讨论：解决问题的方式
PBL小组互动的主要影响因素包括：①教师因素，如教师的背景、协调能力等；②学生因素，如学生的PBL培训、反思、良好的讨论环境等；③问题特征[25]。
将交互式电子白板应用到小组互动环节中是目前PBL研究中的一个新趋势[26-28]。交互式电子白板，简称交互白板（interactivewhiteboard，IW），它融合了计算机技术、微电子技术与电子通信技术，成为用户与计算机进行交互的智能平台，可广泛地应用在教学培训、远程教学等领域。香港大学牙医学院Bridge等[26]发现将IW引入PBL小组讨论中能将面对面讨论和虚拟模式无缝整合，并支持全组人员参与问题的讨论过程。Lu等[27-28]将传统白板组与IW组进行比较，结果显示，IW组参与者进行适应性决策的行为比传统的白板组更早。这有利于小组内的共同理解及之后更有效地对患者进行管理[27]。他们还发现，IW组学生的合作话语类型更易产生有效的讨论[28]。这些研究均显示了IW在医学教育中的优势，并鼓励开展更多的研究来探索使用IWB对大屏幕可视化和协作的影响。
4启示
目前我国医学教育的PBL应用仍停留在小规模模仿的初级探索阶段，在改革方式、改革力度、覆盖面、操作模式和管理形式上千差万别，实际效果也参差不齐[29]，还并未形成一种真正成熟的，适合我国客观实际的教学模式。原因可能是中西方文化背景、思维方式、教育体制的巨大差异，加之师资、学生、教学资源、评价方式等诸多因素的限制，在PBL推行过程中面临着许多难题。
4.1师资力量
教师不足是国内PBL推行的最大障碍。PBL教师既要具备较高的专业知识、专业技能和丰富的医学人文学科相关知识，还需具备较强的知识综合能力和组织领导能力。这对绝大多数的高校教师是一个极大的挑战。
启示：①医学院校可采取多种有效激励手段，鼓励教师积极参与PBL研讨会、研习营、培训班等。充分利用有利资源，培养更多优秀的PBL教师。②在学生积累一定PBL经验后，利用高年级学生或无指导教师教学，也是一个可以摸索尝试的方式。
4.2学生学习观念
PBL实施的关键在于提高学生的主观能动性。國内多数学生习惯大班灌输式学习，故强调其自学能力会使其无所适从。
启示：①在第一学年开展文献检索和PBL学习技巧的预备课程，学生适应后的第二学年再实施PBL。②按学习成绩和个性心理特征均衡分组，保证每组都具备组织能力强的学生来带动整个小组的讨论。③对不适应PBL或表现不太积极的学生，教师应不断给予鼓励。友好的讨论氛围能激发更多学生充分展示自我。
4.3教学资源
案例是PBL成功的必备条件。目前国内使用的案例均为各院校自主编写的案例，缺乏系统设计和规划。学生自主学习需要充足的图书馆馆藏、大量的文献数据库、专门的教室和教具等硬件设施。这需要学校大力的资金支持和投入。
启示：①教师应在明确编写原则、内容框架、教学目标等编写要求的基础上，结合临床真实案例和学生的知识结构，编写出适合学生的案例，并通过编写团队的审阅校订和实施后的反馈不断进行修改，形成阶段性的案例终稿。②对于已有PBL经验的院校，鼓励学生撰写案例，也是一种可试行的方式。③学校应加强配套设施建设，增加必要的实施设备、教学仪器、图书资料、文献检索工具等以保障PBL顺利进行。④利用日益发展的新媒体软件，如微信[30]、QQ[31]等，有助于激发学生的学习兴趣和学习资源的分享。
4.4评价体系
PBL是一项集过程和结果于一体的教学模式。但现有考核方式只注重最终考试成绩，忽略了对学习过程的监控。若仍以传统知识导向的书面考试形式进行评价，学生会一边进行PBL讨论，一边背考试复习题，似乎使PBL成为一种影响学生考试成绩的负担，成为一种形式上的虚设。设立与PBL相适应的评价体系是深入开展PBL需要解决的重要问题[32-35]。
启示：目前，国内外一直缺乏有效而一致的PBL评价方法，故需根据国情摸索出适合国内的评价体系[36]。如，哈尔滨医科大学建立了教师对学生的3方面评价内容，包括期末笔试占60%，PBL讨论占20%，平时成绩（包括小测、考勤、课堂提问等）占20%。PBL不特别重视学生判断疾病诊断结果的正确与否，主要突出在讨论中逻辑思维的过程是否严谨合理，注重的是分析问题和解决问题的能力[37-38]。
5结语
PBL为学生自主构建知识创立了情境条件，为教师和学生共同认知的发展提供了空间。领悟PBL教学法的本源与精神，科学把握PBL教学模式的核心内涵，构筑推行改革的适宜条件，是推进医学教育PBL改革的关键。可以预见，在数字化、网络化日益增长的形势下，PBL与教育信息技术的融合将越来越明显，需要进一步探索数字化PBL在医学教育中的应用实践。
作者；周波等