［摘要］目的分析某院神经内科呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及耐药情况。方法选取２０１７年３月１日至２０１９年３月１日该院神经内科收治的３４６例使用呼吸机患者作为研究对象，通过细菌鉴定及药敏试验分析病原菌的分布特点及耐药情况。结果呼吸机相关性肺炎患者５６例，感染发生率为１６．１８％（５６／３４６）。共检出病原菌６５株，其中肺炎克雷伯菌２３株，铜绿假单胞菌１７株，鲍曼不动杆菌１２株。肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为５５．４５％，对米诺环素的耐药率为７．２７％；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为２６．７６％，对多黏菌素Ｂ则全部敏感；鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为６６．６７％，多黏菌素Ｂ则全部敏感。结论神经内科呼吸机相关性肺炎感染患者病原菌主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，且耐药情况均比较严重。动态监测患者病原菌分布特点和耐药特性有利于呼吸机相关性肺炎的控制。
［关键词］呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药
呼吸机相关性肺炎是指患者接受机械通气治疗后４８ｈ或停用机械通气、拔出人工气道４８ｈ内发生的肺实质的感染性炎性反应，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型［１］，需要的诊断工具较多，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染［２］。神经内科住院患者通常病情复杂，尤其是使用呼吸机的患者，感染发生率高，再加上近几年病原菌耐药情况严重，抗感染治疗难度增加，极易导致病情加重，一旦出现多器官衰竭、脓毒血症等情况，患者死亡率将大大增高。本研究旨在通过对呼吸机相关性肺炎患者病原菌的分布特点及耐药情况分析，为临床治疗提供数据和参考，报道如下。
１资料与方法
１．１一般资料
选取２０１７年３月１日至２０１９年３月１日入住本院神经内科的３４６例使用呼吸机患者其中男１７７例，女１６９例；年龄６０～７８岁，平均（６５．２３±１１．２６）岁。所有患者均已签署知情同意书且经医院伦理委员会批准。
１．２诊断标准
根据２００５年美国胸科学会与感染病学会联合颁布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎指南》［３］及参照中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（２０１３）》诊断［４］呼吸机相关性肺炎。
１．３标本采集及处理
一般要求于清晨８：００—９：００且尽可能在使用抗菌药物之前采集，已接受抗菌药物治疗的患者，应在药物半衰期过后采集。使用密闭式吸痰法［５］留取痰标本，必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染，标本量应大于或等于１ｍＬ，并及时送检，从接收到标本的处理不超过２ｈ［６－７］。处理要求：涂片低倍显微镜观察白细胞大于或等于２０／视野，为合格标本，分别接种血平板、麦康凯、巧克力平板于３７℃培养１８～２４ｈ后观察。
１．４设备与药敏试验
全自动细菌鉴定及药敏分析仪ＤＬ－９６Ａ（珠海迪尔生物工程有限公司）。参照美国实验室标准化研究所（ＣＬＳＩ）２０１７年推荐的药敏试验方法进行，以保留同一患者相同细菌第１株的原则剔除重复菌株。采用纸片扩散法和自动化仪器法，Ｅ试验条作为补充，统计分析抗菌药物耐药情况。质控菌为金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２９２１３、大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３。
２结果
２．１呼吸机相关性肺炎患者病原菌构成比
３４６例使用呼吸机的患者，确诊为呼吸机相关性肺炎患者５６例，感染发生率为１６．１８％，共检出病原菌６５株，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。见表１。
２．２呼吸机相关性肺炎患者主要病原菌耐药情况
肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为５５．４５％，对米诺环素的耐药率为７．２７％；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为２６．７６％，对多黏菌素Ｂ则全部敏感；鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为６６．６７％，多黏菌素Ｂ则全部敏感。见表２。
３讨论
入住神经内科的患者通常存在意识、语言、肢体或排泄功能障碍，且病情危重、留置导管多、年龄偏大和基础疾病较多，尤其是使用呼吸机的患者，为医院感染的高危人群［８］。最近１０年间由于抗菌药物的不规范使用，导致耐药菌株的出现和流行，更是给感染患者的治疗和恢复带来了巨大的困难［９］。对呼吸机相关性肺炎感染患者的病原菌分布及耐药性进行分析，为临床治疗提供依据，并通过积极主动的干预措施对患者的康复有积极意义。本研究结果显示，５６例呼吸机相关性肺炎感染患者的病原菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，这与相关报道基本一致［１０］。革兰阳性菌感染患者中金黄色葡萄球菌是主要的病原菌，与相关研究结果吻合［１１－１２］，考虑本次研究样本量的局限性，未对其耐药情况进行统计分析。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是人体消化道和皮肤的正常菌群，通常不致病，但对于机体免疫力低下、长期卧床、接受侵入性操作等患者可引起肺部感染。鲍曼不动杆菌主要寄生于水和土壤中，侵入人体可引起免疫力低下，获得抗药性和生物膜形成能力强［１３－１４］，也是肺部感染的常见菌［１５］。本研究药敏试验发现，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为５５．４５％，头孢他啶的耐药率为６４．５５％，头孢曲松的耐药率为７７．２７％，可见三代头孢的耐药率较高，临床消耗量较大的左氧氟沙星耐药率也高达６６．３６％，这与最近几年产碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行不无关系，研究发现该院的耐药情况要高于本地水平［１６］，这可能与本次研究样本数量较小有关。米诺环素耐药率为７．２７％，可作为针对多重耐药菌株的首选药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为２６．７６％，与彭敬红等［１７］研究结果相似，头孢他啶的耐药率为１０．５６％，头孢哌酮／舒巴坦的耐药率为１３．３８％，未发现多黏菌素Ｂ的耐药菌株。目前临床上黏菌素和多黏菌素Ｂ应用于多重耐药革兰阴性菌感染的治疗逐渐增多，因此临床微生物实验室应开展和加强革兰阴性菌对此类药物的药敏试验。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为６６．６７％，基本与全国水平保持一致［１８］，头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别为９２．５９％、７５．９３％，头孢哌酮／舒巴坦的耐药率为３１．４８％，米诺环素的耐药率为５．５６％。本研究结果还显示，呼吸机相关性肺炎的感染率为１６．１８％，与有关研究基本吻合［１９－２０］。结合以上数据，临床治疗过程应根据病原菌的分布特点和耐药情况合理使用抗菌药物。综上所述，呼吸机相关性肺炎的病原菌以革兰阴性菌为主［１１］，且耐药情况比较严重，针对使用呼吸机患者，采用针对性干预措施，减少呼吸机相关性肺炎感染机会［２１］，提高患者的生活质量，从而可以有效控制医院感染和耐药菌的流行。