摘 要：本文以达州市中心医院与南江县人民医院骨科松散型医联体为研究样本，根据医联体开展以来的情况，对帮扶前后病床使用率、平均住院日、手术量、业务量、新技术的开展进行分析。结果提示，成立医联体以后受帮扶单位骨科床位使用率、手术量、业务收入、新技术的开展均呈上升趋势，但并未开展双向转诊及远程会诊。同时对医联体的协同联动机制进行探讨，尤其对共享机制进行深入分析，深入分析医联体双方、当地政府三方共赢的基础，深入挖掘利益共享机制，从多方面改善合作方式，提升合作效率，为国家推进医疗联合体建设发展提供经验积累。
关键词：医疗联合体 松散型模式 利益共享
推进医疗联合体(以下简称“医联体”)的建立和进步一部开展，是2017年4月在《国务院办公厅关于推进医疗联合建设和发展的指导意见》(国办发[2017]32号)中，精确提出的一项内容。其目的旨在促进医疗资源整合、城市医疗服务系统进一步完备，同时使卓越的医疗资源向基层卫生机构延展[1]。目前，我国医联体的类型包括紧密型、松散型。紧密型医联体以内部行政管理一致为最主要的特征。松散型医联体是一种较为松散的合作模式，其主要以共享、共建医疗服务为特征，医联体间有相对自主且独立的行政、人事、经济管理权。这是我国新医改“强基层”背景下的一项重要举措，出台该政策的目的是实现基础和边远贫困地区能够享受优质资源，使基层居民容易就医，降低疾病负担，维护居民健康，增加群众获得感[2]。达州市中心医院骨科和南江县人民医院骨科于2017年12月开始建立骨科专科医联体，两地分属不同地级市，距离也较远，采取的医联体模式为松散型医联体。本文以两家单位合作为研究对象对松散型医联体模式进行分析，总结成绩与不足，探索利益共享机制，以促进双方高质量发展，更好地为基层服务，也为该常见的医联体建设积累经验。
医联体单位的基本情况
达州市中心医院始建于1921年，是国家“三级甲等”综合医院、川东区域医疗中心。达州市中心医院骨科创建于1952年，目前骨科疾病中心现有病床216张，2015年成为四川省医学乙级重点学科，骨科有博士2人，硕士16人，主任医师3人，副主任医师13人。
南江县是全国扶贫开发工作重点县。南江县人民医院骨科成立于2009年3月，现编制床位90张，实际开放床位130张，下设2个病区，为巴中市级重点专科。目前骨科医师9人，其中骨科主任医师2人、副主任医师2人、主治医师3人、医师2人，主任护师1人。
医联体运行模式
达州市中心医院成立了副主任医师及以上职称的专家组，每月不固定时间轮流到南江县人民医院骨科进行教学查房、手术会诊及学术讲座，达州市中心医院同时接受南江县人民医院骨科人员短期交流学习、进修等工作，切实提高成员单位诊疗水平。
医联体开展实施情况
2017年12月至今以来，达州市中心医院骨科专家派出到南江县人民医院骨科共48人次，手术52台，授课30次，查房140次。南江县人民医院派出到达州市中心医院短期交流学习4人次，参加达州市中心医院举办学术会议4次，达州市中心医院参加南江县人民医院举办的会议4次。见表1。
表1 帮扶前后南江县人民医院各项指标变化情况的比较
医联体情况及协同机制和联动形式
组织架构情况：成员单位分属行政隶属关系不同，只能以跨地区、松散型医联体联盟的形式存在并运行，未形成重大疾病专科之类的医院集团之类的组织架构。目前管理为两医院骨科自行管理专科联盟的具体事宜，报送医院医务部通过并执行，具体情况严格按照双方签订的合同内容执行。
协同机制和联动形式：骨科医联体开展的协同联动服务主要包括技术支持、人才培养、双向转诊、资源共享、科研教学等[3]。目前两家医院的合作紧密性不够，技术支持仅限于小讲座、手术，人才培养方面达州市中心医院接受南江县人民医院医务人员短期学习；距离较远，医保政策又未跟上，双向转诊未实质性开展；资源共享方面受限于远程会诊等信息手段的局限，科研方面尚未实质性开展，资源共享方面做得不够好。
共享机制分析
三方有利机制：(1)达州市中心医院的利：有利于通过医联体平台，把达州市中心医院的业务能力、医疗手段水准、办事作风等传递给社会，从而将医院在川东北地区的影响力进行进一步扩大，与此同时也能够防止其他医院优先整合基层资源，防止了其他三级医院的辐射力及影响力的优先提升。(2)南江县人民医院的利：通过达州市中心医院的帮助，提高本院骨科的管理、医疗手段、技术水平和医疗服务水平，对患者而言可以不出南江享受到达州市中心医院的医疗服务。(3)当地政府的利：南江县人民医院是政府设立的公立医院，政府对其投入以及债务都会影响政府的财政，推动医联体措施，使医院能够良性发展，增加其自给自足的能力，可缓解南江县相对紧张的医保经费支出，缓解政府的压力。与此同时，基层医院的进步与改革推进，有利于缓解当地百姓大城市就医困难问题，对政府的威望提升及公信力提升均有一定促进作用[4]。
共享机制分析：(1)打破医疗保险限制：因为两家医院分属不同地级市以及跨市医保政策的限制，并未开展双向转诊服务。需要两地政府主导，上升到政府行为，才能保证医联体的延续、推进。(2)建立转诊绿色通道：开通双向转诊绿色通道，上级医院优先接诊医联体内上转患者，基层医疗机构优先安排下转患者的后续性治疗。但绿色通道的建立，很大程度上两地依赖于医保政策的畅通。(3)加强合作，提升效率：目前两家单位组成的医联体过于松散，缺乏共同利益诉求、激励机制以及有效的约束机制，医疗资源调配难度大，进而缺乏效率[5]。在当前的模式下，双方在可能的情况下进一步强化交流合作，建立每月2天的定期门诊，增加驻点帮扶时间，建立每月1周驻点帮扶时间。(4)加强信息化平台建设：应用“互联网+”平台建设紧密型医联体，开展专家门诊、远程疑难重症会诊、远程查房等服务。当前两单位信息化水平不一致，难以实现信息资源的有效共享，这需要两家医院搭建信息化平台，加快推进远程医疗协作网的建设。(5)创新医联体管理模式：通过对两家医院骨科医联体合作联合原则方式、组织架构体系、协调联动机制等要素进行分析，两家医院应该在松散型医联体的大背景下创新管理模式，建立由院长主管且担任组长的医联体领导班子，成员本院主要岗位人员，小组对组织相关科室到成员医院开展调研，拟定帮扶方案，明确帮扶事项、帮扶周期、目标要求、考核办法、人员安排等事项进行安排。(6)采用激励机制：要提升效率，还有很重要的一个部分需要关注，那就是激励机制[6]：为更好地激发达州市中心医院专家团队的工作积极性，双方可以对目前的薪酬制度进行调整，对门诊挂号费进行分配，一部分归专家，分期按月支付，以提高专家的积极性和待遇。同时对专家进行量化考核，其考核结果与薪酬体系相关联；根据目标完成率，南江县人民医院每年向达州市中心医院支付不超过2万元的费用，用于管理。
医联体是国家推行的实现优秀医疗资源向基层下沉的有效途径，达州市中心医院在推动三级医院优质医疗资源向基层倾斜，让有限的医疗资源不仅能够合理使用，与此同时应用技术帮扶、人才培养等方法，对医联体单位的医疗服务能力起到一定的帮扶作用，一定程度上提高基层群众医疗服务获得感，但松散型医联体涉因为行政隶属关系不同，以至于在医保政策、信息资源共享、医疗质量同质化管理等方面存在障碍，影响了医联体作用的进一步发挥，这还需要在以后的工作中进一步思考和总结。
参考文献
[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见:国办发[2017]132号[A].2017.
[2]秦盼盼,郭珉江,雷行云,等.互联网+时代的分级诊疗体系构建[J].中华医学图书情报杂志,2016,26(4):21-25.
[3]黄显官,王林智,余郭莉,等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究,2016,21(3):10-12.
[4]郑明海.市县跨区域医疗联合体实践研究[D].宁波:宁波大学,2017:18-19.
[5]张泽洪.分级诊疗体系中基层医疗服务能力建构路径[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):102-105.
[6]张榕榕,王萱萱,李志光,等.江苏省医联体发展的实践与思考[J].中国医院管理,2020(1):18-22.