摘 要：八年制临床医学生教育是一项我国培养具有高等综合素质的医学精英的重要培养方式，然而，目前我国的八年制医学教育具有培养周期短，学而不精的问题，面临着巨大挑战。在新型冠状病毒肺炎疫情的常态化影响下，反映出一些针对八年制临床医学生教育模式的不足，激发了医学院校对八年制医学教育的新思考。同时教育部推行全国高校实施线上网络教学，网络技术的革新进步，通过优化学习内容及学习体验，改进传统教育的不足之处，以便让学生获得更好的学习体验。我院也利用线上培训等多种信息化手段，在疫情期间八年制医学生培养模式方面进行了新的探索，力图寻找一种新型的教育模式，为国家储备优秀的医学人才。
关键词:线上教育;临床医学;新冠疫情;
On Eight-year Medical Student Online Education
HE Kang XIA Qiang
Department of Liver Surgery, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine
Abstract：Eight-year medical education program is an important measure to cultivate medical talents with high comprehensive quality in China. However, the current domestic eight-year medical education has the problems of short training period and poor learning, and faces huge challenges. Under the influence of the normalization of Covid-19 pandemic, some deficiencies in the education model for the eight-year clinical medical students have been reflected, and new thinking from the medical school has been inspired. At the same time, the Ministry of Education promotes the implementation of online network teaching in colleges across the country, the innovation and progress of network technology, and the improvement of the shortcomings of traditional education by optimizing the learning content and learning experience, so that students can obtain a better learning experience. Our hospital has also made new explorations in the training mode of eight-year medical education during the pandemic by using various information methods such as online training, trying to find a new type of education mode and reserve excellent medical talents for our country.
Keyword：online education; clinical medicine; Covid-19 pandemic;
2019年底，新型冠状肺炎疫情突然暴发，对我国各个行业的发展均产生了深远影响[1]。疫情持续了将近3年，各地均投入到疫情常态化防控管理中，大量的医务工作者积极投身于疫情的防控与救治工作，为社会提供了强大的医疗保障。人们切身感受到医疗卫生事业对健康生活的重要性，也更加体会到培养新时期优秀医疗卫生人才的紧迫性。优质的高等医学教育，是推动我国医疗卫生事业发展的动力源头，是一项在医疗环境中进行教育培训的医学人才培养模式，与国家安全，人民健康密切相关[2]。疫情的持续，对我国医学教育来说是一次严峻考验，我国医疗资源的供给水平和维持能力均面临诸多困难，但也是医学教育改革发展的有利契机。疫情期间，随着现代科技的不断创新，互联网通信技术的快速发展，线上网络教育模式普及，得到了众多医学生认可。临床医学八年制作为培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床科研人才的重要手段，我校在临床医学八年制教育早期阶段实行学业导师制，意在培养学生的科研能力、指导学生的学业发展[3]。本文旨在针对新冠肺炎疫情的特殊时期，学业导师对八年制医学生线上教育进行相关调研，并提出改进方法，进一步完善目前的教学模式，对推动教学改革与发展及未来医学领军人才培养具有重要作用。
1 临床医学八年制本科生教学特点
根据我国教育部及国务院学位委员会的安排，临床医学八年制教育是以“八年一贯、整体优化、强化基础、注重临床、培养能力、提高素质”为原则发展一种新型的医学培养模式，目的是培养优秀的医学全能型人才，临床与科研兼备。各个医学院校根据自身的实际情况， 对临床医学专业八年制教育采取不同的培养方式，制定不同的培养目标[4]。其教育分三阶段，分别为公共知识教育(第1～2年)、基础医学理论教育(第3～4年)和临床医学实践教育(第5～8年)。由于科研能力对于医学生的培养具有重要的作用，上海交通大学医学院开始对临床医学专业八年制培养时间进行合理分配，从近几年的教学实践中， 针对临床医学专业八年制教学模式进行总结，提出以下三个方面的完善制度：第一，科研训练与临床技能相结合；第二，一对一班导培养制度；第三，毕业后教育完善制度。
2 线上教学在科研训练与临床培训的作用
疫情防控以来，线上教育的兴起，我国诸多医学院校也开始通过互联网线上平台摸索医学教学的新模式。疫情期间，我院也积极响应教育部的号召，充分落实线上教育的举措，同时也在线上后台统计了封控期间79名2017级八年制医学生线上培训的次数(图1)从图中我们可以看出班级大部分学生还是非常接受线上培训的模式，仅有6.33%的学生在线次数不到5次。常规的医学课程的实践教学主要依靠带教教师在临床上根据对病人进行病例分析。这种师生面对面的近距离教学可以充分调动医学生的参与课程的积极性，主观汲取课堂中的医学知识。然而，在疫情防控期间，需要防控、隔离，传统的实习面临巨大的挑战。因此，上海交通大学医学院开展了线上实习教学新模式。带教医生通常提前准备好临床中真实存在病例，将患者的病史、常规检查结果等汇总成课件上传至线上平台，在课件里结合视频、音频、多媒体动画教学等多种形式丰富的手段，以及病例的基础理论知识，给学生们展现一个鲜活的病人，提供具体病例的病史、体格检查、实验室与辅助检查等信息；让学生们进行线上小组讨论，通过给出诊断依据、鉴别诊断等，全面调动学生的学习兴趣，提高学习效率。同时带教医生还可以在平台及时反馈学生的问题并进行汇总。这种教学模式被称作网络式基于病例学习教学(case-based learning, CBL),很多报道均证实这种教学方式有利于提高学生课堂发言的活跃度及医学理论的笔试成绩[5]。同时，这种新型的教育模式，在限制人员流动、限制人员聚集的疫情大环境下的优势更加显著。研究报道国外可以利用虚拟现实技术(virtual reality, VR),对医学场景进行三维重建，得到逼真的解剖结构、显微结构，学生们甚至自己动手操作[6],但这种线上平台需要大量的经济成本和技术支持，在国内尚未全面推行。
八年制医学生不仅要具备较强的临床能力，还应具备一定的科研能力，才能适应当今科研发展迅猛的时代。然而八年制医学生的临床实践时间长、科研训练时间短，科研能力难以培养，这使得八年制的医学生在科研方面的发展处于弱势。八年制学生在面临临床和科研的双重压力中，由于前期缺乏系统的科研思维训练，再加上医学院对他们的毕业要求不高，学生很容易忽视科研，着重临床，导致在学生期间的研究课题水平不高， 毕业论文质量不足，提高他们的科研能力是高等医学教育亟待解决的问题。疫情防控期间，学生们无法进入实验室学习常规的科研技术，如免疫组化、细胞培养等。我院给八年制医学生进行线上科研指导，一方面组织线上的科研讲座，邀请基础医学院的教授们给学生介绍目前的研究热点，引起学生对科研的兴趣，有利于选择自己将来的研究方向，一方面给学生们录课，主要内容包括生物信息学、医学智能、实验动物学以及免疫学等，让学生们从线上掌握科研相关的基础知识；还有一方面就是不同的临床专业开设临床研究方法设计相关课程，便于拓宽临床科研的研究思路，熟练应用常见研究设计策略和技术方法开展专业领域的研究，寻找临床转化的切入点，做到科研与临床的结合。我院对2017级八年制医学生进行线上课程内容偏好统计，从图2发现目前学生对临床相关的课程更加感兴趣，其中对临床病例实践课程最感兴趣，占88.61%,也有63.35%的学生对临床基础课程感兴趣；然而，学生们对于科研相关的课程占兴趣的程度不到50%(临床实验设计课程32.91%、专家讲座课程 29.11%、科研软件应用课程 40.51%)。另外，上海交通大学医学院拥有多家附属医院和科研机构，同时与其他高校具有合作，我院积极组织各类跨学科合作，与20余家科研院所签订战略合作意向，鼓励医学生参与多学科合作线上交流。学生们可以根据自己的科研需求参加不同学科的合作会议，为医学生扩宽视野，并与潜在的合作伙伴搭建良好合作交流平台。如何提升学生们对科研的兴趣，提高自身的科研水平，是医学院亟待解决的问题。
3 线上教学对于班导培养制度的作用
社会的快速发展对医学人才的综合素质具有更高的要求，要求年轻医生的临床技能和科研能力兼备。根据前段时间对已毕业学生进行问卷调查，发现导师及其科研团队的科研实力对医学生的科研能力的提升具有显著的影响。通过导师一对一的言传身教，培养学员的主观能动性和创造性。为此，为更好地开展八年制临床医学教育，我院计划从注重临床理论知识传授向注重临床操作和科研思维培养方向转变，同时实施班导制的管理方式。我期望临床的医生可以作为导师，教学育人，为培养优质的医学人才充分发挥积极的导学和引领作用。我院决定推荐一批品行兼优、科研突出的临床骨干医生来担任重要的班导角色，他们具有较强的责任心、热爱教学，在相应学科中也属于拔尖人才，能够更加清楚医学生在校期间的培养模式，对医学生们的学习及个人生活进行各个方面的指导[7]。已有不少研究[8,9]表明班导制度在临床医学生培养阶段中能够提高学生们获取最新知识的能力以及科研实践的能力。疫情期间，班导课题组的组会基本都通过线上会议完成，学生可灵活利用自己的时间参加导师课题组的课题汇报、阅读专业文献并参与文献汇报及讨论，并撰写相应的综述等，很好地激发学生的科研积极性。另外，班导还可以让自己的课题组研究生线上演示常用的科研软件如Photoshop、Graphpadprism、Endnote、SPSS等，教学生们一些非常实用的科研技能，能够更加有效地提升学生们的科研能力，很好地为八年制医学生进入实验室打好扎实的科研基础，同时也不耽误研究生们做科研的时间。然而，目前班导制度也存在一些问题，如导师工作繁忙、精力不足，班级学生人数太多，难以照顾到每位学生。同时医学院对导师的考核和奖励制度模糊，导师们对自己的教导工作缺乏统一的量化标准，比较随意松散，院校应该提高对全程导师制度的重视，明确细化全程导师的职责，完善导师的考核制度。
4 线上教学对毕业后教育培训的作用
由于我国八年制医学生的培养周期较短，临床经验不足，同时随着医学教育模式的不断变革， 患者的自我保护意识不断增强，以及医师执业制度的不断完善， 使得临床八年制学生的实践机会越来越少[10]。健全毕业后教育和继续医学教育体系迫在眉睫，八年制医学生是医学培养的重点人才，一方面，我们希望培养出优秀的临床医师，另一方面，希望培养成卓越的医学科学家。为此，我院在疫情期间，充分利用医院网络平台中临床理论及技能操作精品课程资源、病例分析等内容供毕业后进入我院住院医师规范化培训基地的八年制医学生线上学习。培训对象可根据自己的需求，有选择性地参加线上教学活动。目前根据新冠肺炎疫情的常态化发展，我院在线上平台对各种公共卫生事件及防控知识进行更新，让学生在临床实践中为疫情防控做好充足的准备，紧贴时事，更好地将所学临床技能运用到临床。另外，疫情期间，医院为更好地照顾住院患者，对在临床科室规培的学生进行一系列规范的线上临床技能指导，比如查房、病历书写、治疗方案讨论等线上教学活动，让学生居家处理临床的实际问题。另外，学生的科研培养也不能忽视，正如前面所提，科研创新思维的培养是八年制临床医学教育中的重要组成部分，也是医学生毕业后职业发展的内在潜力，导致未来发展受限[11]。但目前的医学教育很少关注八年制毕业生的后续科研创新潜力与面临的挑战。为了给尚未毕业的八年制学生毕业后科研培训的提供参考，我院选取上海交通大学附属的6家综合性医院(瑞金医院、仁济医院、新华医院、上海市第一人民医院以及上海市第六人民医院)的八年制青年医师进行了问卷调查，以课题、论文、专利代表性指标评估八年制毕业生的科研成果，了解其科研创新能力发展情况并对其面临的主要问题与困难进行分析总结。纳入的研究对象位于27～28岁之间，参加工作年限大于6个月，不限专业和性别。共收到103份问卷，并进行统计，从图3中，我们可以发现青年医师的科研成果大部分以论文形式体现：有23人在近5年内以第一作者或通讯作者发表过SCI文章2篇以上，35人近5年发表中文核心期刊收录文章3篇以上；在课题申请方面，13人申请到国家级课题，24人获得上海市课题资助；在专利方面，仅有5人以第一发明人获得专利。很显然，八年制毕业的医学生在科研发展方面处于劣势，缺乏创新发力的后劲，这样的结果与其他研究中报道的类似[11,12]。为了分析导致这种现象的原因，我们对进行了第二次问卷调查，被调查的对象可以选择多项原因，根据统计发现，目前八年制毕业生面临的困难主要是临床工作量大、科研基础薄弱以及缺乏系统的科研思维培训，家庭负担及个人兴趣占少部分原因(图3)。为此，我院在疫情期间利用线上直播软件针对科研基础薄弱及未受到过系统科研训练的青年医师开展一系列科研教学活动，让青年医师学习如何思考科研问题，独立完成临床研究的伦理申请以及课题申请，协助导师或高年资研究者进行多中心临床研究从而提高整体科室的科研水平。
5 线上教学的局限
多媒体与互联网技术的不断更新，再遇上疫情封控的背景，让线上教学得到了蓬勃发展。它的安全、便利、多样化受到了师生们的热烈欢迎，然而，线上教学也存在诸多不足。我院针对线上教育的弊端对79名学生进行问卷调查，发现28名学生认为教学内容难以吸收，占35.44%;36名学生认为长期上网课眼睛酸胀肿痛，影响健康；选择不熟悉线上授课平台，导致浪费时间，不能听到完整课程内容的学生占29.11%;45位学生认为与教师互动性不强，占56.96%;大部分学生(60名)认为容易受周围环境影响，注意力不集中，听课效率不佳，占75.95%;选择网络卡顿，导致听课不完整的学生占18.99%(图4)。这些弊端是普遍存在的，对于时间有限的八年制医学生来说更为重要，作为一位班导，我希望学生们能够充分利用疫情封控的时间，丰富自己。因此，对于学生而言，在线上学习地过程中，网络授课对网络平台、网络质量的依赖性非常大，而且医学上许多临床知识无法通过网络平台呈现，如病例分析中病人的体格检查，科研技能的传授，单纯讲解步骤的话学生很难掌握，需要学生本人亲身体会，不断摸索。目前尚没有对应的网络平台。对于教师而言，目前的网络平台技术支持缺乏，线上互动功能还没有开发，只能靠后台的聊天功能进行互动，教师不能及时得到学生们的反馈，积极性下降；同时有一些老教授们对网络平台操作不熟悉，常年的线下授课习惯直接硬生生照搬到线上；有时候教师为了方便学生们理解课程内容，但由于空间、技术条件的限制不能演示，往往借助网络上的类似视频，但大部分视频资源都是具有权限的，不能直接在平台播放，而且剪辑处理烦琐，画质感差，给教师带来极大的不便，学生们的体验感也不好，难以接受新知识。因此，线上平台的建设决定学生们的上课体验，也可直接影响到教师的教学效果。
6 结语
随着移动设备的普及、计算机技术的快速发展，在疫情常态化的时代，全国各大高校均开展了大规模的线上教学。同时新冠肺炎疫情的爆发，让全社会更加深刻地感受到医疗卫生事业的重要性和战略性，对医学卓越人才培养的必要性和紧迫性。八年制医学培养体系的全面建立，是培养高素质临床医学人才的重要模式。如何培养出优秀的医学生需要我们不断探索出新型的创新人才培养模式，目前我国的八年制医学教育培养模式还存在许多薄弱的环节，比如疫情期间给线上教育很好的机遇，让学生可以拥有一个不限场地、不限时间的自由的学习环境，更利于具有较高的职业素养，坚实的医学理论知识和实际技能，创新的科研能力，能够充分参与国际临床合作和学术竞争的高水平临床医学人才。然而，我院的线上教育在平台建设和后期的维护反馈方面还处于初级阶段，不足以满足师生互动的需求，学生们的学习反馈欠佳，线上教学不能完全取代传统的线下教学，还需要与线下教育相互配合。希望在不久的将来，可以建立一种符合疫情常态化时代的培养模式，充分利用优秀的教学资源，搭建一个良好的线上教育平台，提高临床医学八年制的教育质量，为社会不断输出优秀的医学人才。
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