摘 要：新生儿颅脑各类疾病进展迅速，如不能早期发现多会出现不可逆转的严重后果，从而大大增加临床的诊疗难度。新生儿囟门未闭，这一独特的解剖特点为超声检查提供了优势，加之超声便捷、实时动态、可重复、无辐射等优点，使其在各个医院普及应用。随着基层医院新生儿病源的不断增多，对基层超声医师新生儿各类疾病的超声诊断水平的要求也逐年提高，尤其是颅脑疾病的超声诊断。我院是西北地区专业的儿童医院，新生儿病源充足，超声科人员在新生儿颅脑疾病诊断方面经验丰富。如何在带教过程中培养基层超声医师的诊断思维，提高新生儿颅脑疾病的诊断水平是本文探讨的重点。
关键词: 新生儿;颅脑;超声;进修医师;
新生儿颅脑疾病发病机制复杂，而疾病进展又比较迅速，如不能早期发现多会出现不可逆转的严重后果，从而大大增加临床的诊疗难度，且小儿疾病更容易引起医疗纠纷[1]。随着超声技术在颅脑疾病诊断中的广泛应用，基层医院对超声医师颅脑疾病诊断水平的需求越来越高，然而基层超声医师的诊断水平参差不齐，他们对新生儿颅脑疾病的认识不足，缺乏经验，常常导致疾病的漏诊与误诊[2]。因此基层超声医师需要到病源充足、经验丰富的上级医院进修学习，增长见识，提高颅脑疾病诊断水平[3]。本文将阐述如何在带教过程中提高基层医师对新生儿颅脑疾病的超声诊断思维能力，现总结如下。
1 制定教学目标
使用多媒体，采用小讲座的形式组织进修医师学习新生儿颅脑疾病相关的理论基础知识。在新生儿病区对颅脑疾病患儿超声的实践操作进行讲解及练习，使进修医师掌握超声扫查技巧，规范操作流程。小讲座课程目录见表1。
表1 小讲座课程目录表
2 超声诊断思路：密切结合病史是关键
首先，需要在病历中仔细阅读患儿的病史，因为患儿在胎儿期、生产过程中、产后的临床表现对颅脑疾病超声诊断的准确性尤为重要。其中，重要的信息包括胎龄、出生体重、生产中有无宫内窘迫、有无窒息史、Apgar（阿氏）评分、胎儿期有无羊水过多、出生后精神情况（有无嗜睡、亢奋、抽搐）、有无发热、胆红素指标、颅内压、脑脊液培养情况等。
关注胎龄、出生体重，判断患儿是否为早产儿，早产儿胎龄<37周。早产儿的超声表现为大脑横径及额叶厚度测值小，脑沟回稀疏，侧脑室周边脑实质回声增强[4]。关注生产中有无宫内窘迫、有无窒息史、Apgar评分，初步判断患儿有无缺氧史，有缺氧史的患儿，重点排除缺氧缺血性脑病（HIE），该病早产儿与足月儿表现亦不同。轻度HIE主要表现为脑水肿，脑结构回声模糊，清晰度减低，呈毛玻璃样改变；中重度HIE脑实质回声普遍增强，程度与神经元坏死的程度相关[5]。有发热、脑脊液培养有细菌感染迹象、患儿亢奋或抽搐这些征象时，超声需重点排除化脓性脑膜炎、脑室炎及脑室周围炎[6]。选择高频线阵探头，超声重点扫查脑膜、脑室壁是否增厚、增强，周围有无脓液聚集等。颅内压升高时，超声重点关注有无脑积水，包括双侧脑室，第三、四脑室，纵裂及蛛网膜下腔有无扩张、积液。结合彩色多普勒超声测量双侧大脑中动脉、大脑前动脉流速有无加快，阻力指数有无升高。若患儿嗜睡、昏迷、精神反应差，超声仔细扫查颅内有无明显出血灶。颅脑超声对硬膜下出血及蛛网膜下腔出血诊断不敏感[7]，主要诊断脑室内出血，出血分级不同代表疾病的严重程度不同。
新生儿颅脑疾病进展迅速，因此把握超声检查的时机非常关键。一般临床无特殊表现的新生儿，出生后72 h内最好做一次颅脑筛查。对于有相应临床症状的患儿需立即行超声检查，必要时1～2 d、3～7 d、1～2周、3～4周等根据临床需要进行超声复查，因为患儿早期为轻症，超声表现不明显，但是不代表没有问题，短期内多次复查的目的就是不漏诊，不延误病情。
新生儿颅脑疾病超声表现存在同病异图、同图异病的情况，这也是颅脑超声诊断的难点所在。诊断医师除了需要有扎实的颅脑超声解剖、颅脑疾病知识，基本的超声表现知识，还需要积累大量病例的经验，应密切结合临床病史及其他影像学检查，碰到疑难病例时，多跟临床及本科室人员沟通交流，必要时进行多次复查，避免误诊。
3 理论知识学习是基础，实践培养是提升
组织进修医师以小讲座形式观看PPT课件进行理论学习。对新生儿颅脑疾病从病因、病理生理、临床表现、超声表现、鉴别诊断等几个方面进行理论讲授[8]。比如早产儿脑白质软化（PVL），其主要病因为缺血和感染。病理生理：脑白质局灶性或弥漫性坏死，伴星形胶质细胞增生和小胶质细胞浸润，分为囊状和非囊状。囊状PVL是巨大灶状坏死，亦可形成多囊状；非囊状PVL由微小灶状坏死伴弥漫性胶质增生形成，两种病理改变常混合存在。随着围生期诊疗水平的提高，巨大或多囊状PVL越来越少见，以微囊状或非囊状PVL多见。临床表现：发生于早产儿、低体重出生儿，存活儿神经系统后遗症发生率高达50%～90%，包括脑瘫、认知功能障碍、意识障碍及行为异常等。超声表现：轻度，侧脑室周围白质回声增强，额后部及枕部明显，数天后消失；中度，1周后持续高回声、不均匀；白质减少或局限性囊性变；重度，白质明显减少、额顶叶及枕叶脑室周围广泛性囊性变，严重结局为脑萎缩。鉴别诊断：应该与早产儿脑室周围白质回声、Ⅳ级出血相鉴别。脑白质软化回声增强程度同脉络丛水平或更高，而早产儿脑室周围白质回声增强但仍低于脉络丛，呈浅晕状且无明确界限；脑白质软化与Ⅳ级出血分布位置不同，脑白质软化大多是对称性的，Ⅳ级出血多发生在单侧，且脑实质回声不对称。幻灯片中静态与动态图片相结合，基础知识与典型病例穿插，以此来加深进修医师的印象。
实践教学：带教教师负责轮流带领进修医师到新生儿病房给患儿做超声检查，每次1～2名进修医师。带教教师从安抚患儿方式、探头选择、超声仪器调节及使用、扫查切面及扫查技巧、内容、规范测量等方面进行全方位的指导与讲解。同时，条件允许时让进修医师亲自操作感受、学习，加深对所学知识的理解，熟练操作手法及流程。遇到典型病例时，允许进修医师拍照记录，分享在内部微信群，使其他进修医师也能看到这个病例，大家互相交流学习，加深对该疾病的认识。理论与实践教学相结合。理论知识是实践操作的基础，在实践学习中可以更好地巩固理论知识，二者相辅相成，而且在实践中可以培养进修医师将超声图像与临床特点密切结合的思维方式，从而使其对新生儿颅脑疾病有更加完整的认识，能够做出正确的超声诊断，最大限度地减少和避免漏诊及误诊[9]。
4 规范书写报告
超声报告能够直观地展现报告人的诊断水平，同时也是给临床和患者家属提供疾病信息的重要媒介。因此，必须严格要求报告的质量。这就需要，一是尽量统一超声模板；二是统一测量部位及测量标准。比如脑积水时，侧脑室前脚、体部、后脚普遍扩张，测量时统一只在标准切面上测量体部的宽度，报告也只描述体部宽度，这样能最大限度地保证临床医生及患者家属进行多次报告的前后对比。如果不能统一标准，有些医师测量体部宽度，有些医师测量后脚宽度，便无法进行对比，临床无法进行疗效评估，而且数值差异太大容易引起医患纠纷。带教教师应重点强调报告中的要点以及这样书写的原因，提供不同疾病的较为统一的报告书写模式。
5 临床病例随访
信息化时代，我院各科室工作站系统都是统一的、互联互通的，方便各科医生及时获取病人病历病程、各种辅助检查结果、手术病理等资料。比如，对于新生儿脑室内出血，可以通过超声工作站调出患儿做的CT、MRI检查，观察有无合并硬膜外、硬膜下出血及蛛网膜下腔出血，因超声对这些部位的出血灶显示不敏感，结合其他影像学检查可以帮助超声医师综合判断，最后做出准确的诊断。还有，对于临床怀疑胆红素脑病的患儿，除了做颅脑超声筛查之外，还可以结合患儿肝胆胰脾、腹膜后肾上腺的超声及其他影像检查，也可以随时查看患儿病历病程记录。带教教师可以很好地利用超声工作站，带领进修医师一起随访特殊病历，或者进修医师自行随访。从最初的临床病史及初步的超声诊断，一直到出院最终临床诊断及超声诊断，统计超声诊断符合率，结合其他影像、生化等检查或手术病理结果及超声图像特点，分析漏诊或误诊的原因，总结经验教训，努力提高超声诊断水平。
6 着重疑难病例讨论，加强认知
颅脑超声存在同病异图、同图异病的情况，某些疾病早期不典型，如何在疾病早期发现蛛丝马迹，并及时反馈给临床，是颅脑超声的重要意义所在。有些疾病超声图像复杂难辨，比如大范围的脑白质软化合并脑积水、脑出血甚至脑萎缩时，如何正确辨认超声图像，如何书写报告，碰到类似病例如何产生大致的诊断思路等，这些都是疑难病例讨论的内容[10]。讨论中，进修医师根据病史特点，结合其他影像、生化检查，重点结合超声图像特点，给出一种诊断或几种诊断以及这样诊断的原因，最后带教教师全面分析病例，指出诊断病例的关键点，以及进修医师可能疏忽的点，另外重点讲述如何鉴别诊断。深入剖析一个病例，知其然更知其所以然，可加深进修医师对疾病的全面认识。
综上所述，在培养进修医师超声诊断思路的过程中，应该循序渐进，打好基础，先掌握简单病例，再攻克疑难病例。学习过程中，紧密结合临床病史是关键，理论知识学习是基础，实践操作是提升，报告规范书写、临床随访及疑难病例深入讨论都必不可少。“冰冻三尺，非一日之寒”，只有通过系统、规范的学习，以及大量临床病例的积累与总结，才能有更准确、更开阔的诊断思路，才能在临床工作中更好地发挥超声所长，更好地辅助临床。
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