摘 要：骨创伤患者多具备Virchow三要素，是公认的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）的高危人群。VTE包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是骨创伤患者围术期常见的并发症之一。目前较积极的VTE防治并未大幅度降低其发生率。进一步明确骨创伤患者的VTE危险因素，能早期识别高危人群，制定防治措施；对缩短术前时间，尽早安全手术，降低VTE发生率有着重要价值。该文回顾了近年来国内外相关文献并进行总结，对骨创伤患者围术期VTE危险因素进展作一综述。
关键词：创伤 骨折 静脉血栓栓塞
骨创伤患者多同时存在血液高凝、血流瘀滞、血管内膜损伤，是VTE的高危人群，手术是其主要治疗方式。长时间制动、术前等待时间延长、肥胖、高龄等VTE危险因素已被公认。现较积极的VTE防治下，骨创伤患者围术期VTE的发生率仍较高，如股骨颈骨折术前VTE发生率为18.9%,其中DVT为18.9%,PE为1%[1]。早期识别VTE高危人群，针对危险因素制定及优化防治方案，以降低其发生率，保证骨创伤患者尽早安全手术。现就骨创伤患者VTE围术期相关危险因素进展作如下综述。
1 创伤相关的因素
Caprini评分是围术期常用的VTE风险预测模型，但并未在严重创伤患者中得到验证[2]。Meizoso等[3]对1 233例创伤患者的回顾性队列研究发现，针对创伤患者的RAP(risk assessment profite,RAP）评分中只有输血超过4个单位、格拉斯哥评分、骨盆骨折、手术时间超过2 h和年龄是VTE的独立危险因素。准确地预测创伤患者的VTE风险仍较困难，但创伤程度和类型与VTE的发生密切相关。
1.1 创伤程度
创伤严重程度会增加VTE风险，如何较准确评估创伤严重程度是面临的问题。Park等[4]证实高能量骨损伤（1.22 m以上的坠落、交通事故、直接撞击等）是术前VTE的独立危险因素。休克、血清乳酸升高、软组织、肝、脾或脊髓损伤，需要输血，格拉斯哥评分等也反映创伤程度[2]。创伤程度在骨损伤机制、患者内环境等方面体现，而严重程度的准确评估需要深入研究。
1.2 创伤类型
骨创伤是VTE的高危因素。Shuster等[2]的荟萃分析显示骨盆、下肢创伤是最常见的VTE危险因素。不同骨创伤类型的危险因素存在差异，Zhang等[5]对近十年骨关节置换的VTE危险因素进行了荟萃分析，发现VTE病史是髋关节置换的危险因素，但对膝关节置换尚无定论。使用骨水泥仅是膝关节置换的VTE危险因素。这对警惕骨盆、下肢骨创伤患者围术期VTE形成，制定不同骨创伤类型患者的个体化VTE防治方案，提供了重要参考意义。
2 手术相关的因素
手术是骨创伤患者的重要治疗方式。目前围术期VTE防治方案仍存在争议，这可能是较积极的防治并未较大程度降低发生率的原因。进一步确定与手术相关的VTE危险因素，能制定更有效的个体化防治方案。
2.1 术前等待时间
骨创伤至手术的时间延长会增加VTE的发生率。等待手术>2周是骨盆和髋臼骨折患者DVT的独立危险因素[6]。大多建议应在创伤后48 h内尽早手术，以降低VTE发生率。而临床中往往由于多种原因致术前等待时间延长。一方面，部分高龄患者存在较多合并症，其中一些需要华法林抗凝。这些合并症的优化和安全国际标准化比值（International standardized ratio,INR）的等待可能延迟手术。大多推荐术前5 d停用华法林，同时INR<1.5后进行手术。最近研究发现等待INR正常会延迟手术，并未减少出血或预防并发症[7]。此外，常规的术前DVT筛查与术前等待时间相关。侵入、不可重复的静脉造影术应用受到限制。无创且可重复的超声检查广泛应用于临床。然而，下肢超声检查需要改变体位，不适合部分骨折患者，尤其髋部骨折患者。Luksameearunothai等[8]证实老年髋部骨折患者，Caprini评分≥12分应进行术前超声检查，Wells评分≤1分可以立即进行手术。术前DVT筛查的必要性需要进行个体化评估，避免延误手术，增加并发症。
术前等待时间的延长会增加VTE风险、延长住院时间。应尽早手术或较全面完善检查、稳定病情后进行手术是面临的矛盾。较准确评估患者“最佳”手术时机，制定抗凝方案，尽快优化合并症仍存在困难。DVT筛查的准确性，患者合并症与VTE风险的具体权重关系，抗凝药物安全性和有效性等方面仍需要深入研究，而明确VTE危险因素是重要一步。
2.2 手术干预
骨创伤患者的治疗方式主要是手术，但手术干预或创伤后多次手术会增加VTE风险[6]。与髋关节置换术相比，膝关节置换术是VTE的危险因素，与其术后不利活动有关[5]。提高外科手术技能，优化手术方式，缩短手术时间对降低VTE发生率有重要意义。
2.3 围术期预防性抗凝
药物预防是VTE防治的主要措施，目前主张对没有抗凝禁忌的围术期骨创伤高危患者应积极地抗凝。然而抗凝的诸多问题（适应证、抗凝药物、抗凝时间等）现尚无定论。现多推荐低分子肝素作为骨科大手术（全髋关节、全膝关节置换和髋部骨折手术）首选的抗凝药物，近年来对新型抗凝药如Xa因子抑制剂的研究也成为热点。现以高龄（年龄>60岁）骨科大手术患者为例，结合国内外相关指南，对这两类药物的应用比较见表1。
围术期预防性抗凝的中断在创伤患者中很常见，与手术需要、患者拒绝、护理错误等有关。术前抗凝中断是可控因素，如何较准确地评估手术出血风险，避免因不必要抗凝中断而增加VTE风险，这需要更多研究提供参考依据。目前大多指南推荐全髋或全膝关节置换术后继续抗凝10～35 d，但延长抗凝期限的必要性存在争议。Trevisol,Durand等[14-15]证实髋关节置换术后应考虑延长抗凝期限，但需权衡获益与增加的出血风险。而Pedersen等[16]对55 540例全髋关节置换患者的研究发现延长抗凝时限没有增加VTE，死亡或重大出血的风险。对于住院5 d以内的全膝、髋关节置换患者，Samama、Petersen等[17-18]大样本、多中心研究证实这类患者仅院内抗凝是安全的。虽然围术期抗凝存在争议，但目前面临的挑战仍是怎样能最大程度地减少抗凝不良反应，制定个体化的抗凝方案，同时获得较好的预防效果，保证尽早安全手术。
2.4 凝血状态的评估
准确评估凝血状态对VTE的早期识别，围术期抗凝指导，安全手术有重要价值。D-二聚体检测灵敏性高，特异性差，用于排除可疑VTE患者。血浆D-二聚体的是下肢骨折患者DVT的独立高危因素[19]。但D-二聚体灵敏性和特异性的影响因素多。高龄、创伤、开放性伤口均会升高D-二聚体而增加其灵敏度。D-二聚体的水平也与创伤时间、部位相关。股骨颈骨折后第1天和第5天D-二聚体水平明显升高[20]。术前D-二聚体水平在股骨骨折中远高于锁骨和脚踝骨折[21]。目前D-二聚体水平的临界值尚无定论，Xing等[22]结合DVT风险因素和D-二聚体水平确定了诊断DVT的新预测因子。如果这些新预测因子未来被证实，超声等检查的减少会降低医疗成本、缩短术前时间、减轻患者痛苦。
然而，传统的凝血监测不能评估凝血的全过程，抗凝或抗血小板药会干扰凝血实验的结果，传统凝血监测指标正常的患者，其实际的凝血状态可能是异常的。而TEG可以准确记录凝血的动力学过程，Gary[23]证实入院快速TEG检测中m A值可预测严重骨创伤患者VTE风险，m A值≥65和≥72的风险分别增加3.6倍和6.7倍，TEG在创伤患者围术期VTE风险预测价值需要进一步证实。
3 麻醉
目前认为骨创伤患者硬膜外麻醉术后VTE的发生率较低，与硬膜外麻醉后改善下肢静脉血流淤滞状况和相对较稳定的血流动力学相关。硬膜外联合全身麻醉可减少麻醉药物剂量，能有效镇痛，利于术后早期活动，进一步降低VTE发生率。快速康复外科对优化麻醉方案，制定术后镇痛模式等提出了更高的要求。
4 患者的一般危险因素
高龄是VTE的危险因素。但年龄的界定尚不统一，Wang等[6]证实年龄>60岁是骨盆和髋臼骨折DVT的独立危险因素。Xu等[24]报道年龄>70岁会增加DVT风险。高龄创伤患者由于合并症多、抗凝风险较高、快速康复能力较差等，年龄界定的统一并不会影响医生对这类患者VTE风险评估和防治的重视。Fu,Shahi A等[20,25]研究报道女性风险高，与口服避孕药，激素治疗，怀孕或妊娠后有关。较高的体质指数（body mass index,BMI）会增加VTE风险，但BMI分级与VTE风险的相关性仍不清楚。最近Sloan等[26]研究表明，与正常体重（BMI为18.5～25 kg/m2）的患者相比，髋关节置换患者中II类肥胖患者（BMI 35～39.9 kg/m2）的PE风险最高。膝关节置换患者中超重（BMI 25～29.9 kg/m2)PE风险最高[26]。可考虑结合BMI分级、手术类型对肥胖患者进行个体化VTE评估。Newman等[27]对28 025例全关节置换患者研究发现AB血型会增加VTE风险。而目前围术期VTE风险的评估量表中均未包括血型因素，考虑患者ABO血型的必要性需要今后证实。Rexiti等[28]发现肺动脉高压是髋、膝关节置换术后下肢DVT的高风险因素，更进一步证实了肺动脉高压患者术后DVT与术前超声心动图检查中平均动脉压值相关。由此看来，骨关节置换术前心脏超声心动图的完善似乎应被视为术前的常规检查之一。术前PE或DVT病史是髋或膝关节置换术后VTE的最强独立危险因素，被考虑为抗凝治疗的一个主要指标[29]。
VTE的危险因素涉及患者的一般情况与合并症，如年龄、性别、血型、BMI、吸烟史等。其中一些因素暂无定论，但这些不可控因素的进一步证实似乎并不重要。应把可控的危险因素作为研究的方向，尤其是可优化的相关危险因素。
表1 抗凝药物围术期使用疗程比较一览表 下载原表
表1 抗凝药物围术期使用疗程比较一览表
5 结语与展望
骨创伤患者由于创伤和手术导致炎症介质释放、血管内皮损伤；肌肉组织肿胀致血流瘀滞；长时间卧床、制动等是VTE高危人群。临床中各方面原因常会延迟手术，术前等待时间的延长进一步增加了骨创伤患者VTE风险。目前较积极的VTE防治并未较大程度降低其发生率，骨创伤患者的VTE防治中存在争议。这些现状对围术期骨创伤患者VTE危险因素的研究和证实提出了更高要求，尤其是可优化的相关危险因素。现骨创伤患者围术期VTE相关危险因素的研究中存在一些问题，如缺乏不同抗凝方案下VTE发生率的研究；缺乏大量的前瞻性随机对照研究；缺乏危险因素在VTE发生中所占权重的研究等。如何在尽量缩短术前等待时间的同时，降低VTE发生率仍然是未来研究的重点和面临的挑战。
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