侯建忠 何家赓 木拉提 牛建华
石河子大学医学院第一附属医院胃肠甲状腺外科，新疆石河子 832008
[摘要] 目的 探讨Roux-en-Y消化道重建术对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响。方法 回顾性分析该院于2010年—2014年6月收治的52例以Roux-en-Y消化道重建行手术治疗的胃癌合并2型糖尿病患者，比较术前、术后1、3、6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI）的变化情况，密切关注术后的降糖药物使用情况。 结果 Roux-en-Y消化道重建术术后所有患者的空腹及餐后血糖均较术前逐渐降低 (P < 0.05),伴随着术后血糖的改善，HbA1c较术前逐渐下降(P < 0.05)；患者术后各时间段 BMI较术前均无明显变化 (P > O.05)。52例患者中，8例（15.3%）术后出院时血糖达正常水平，停用降糖药物；17例（32.7%）于术后3个月内停药；9例（17.3%）于术后3～6个月停药；18例（34.6%）于术后6个月仍在使用降糖药物，但用药剂量均有不通程度的减少，目前仍在随访。 结论 Roux-en-Y消化道重建术是治疗2型糖尿病的有较方法。
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关键词 ] Roux-en-Y消化道重建术；胃癌；2型糖尿病
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０080-03
[作者简介] 候建忠（1984-），男，河南扶沟县人，硕士，住院医师，主要从事胃肠甲状腺外科工作。
糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病之一，其中2型糖尿病占90％以上，我国是第二大糖尿病大国，自2004年以来，胃转流术（gastric bypass,GBP）尤其是Roux-en-Y式胃转流术（RY-GBP），已成为我国应用最广泛的2型糖尿病外科治疗术式，总有效率达78.1%～95.1%[1],国内资料显示其有效率也达92%[2]，已成为公认的可能完全治愈2型糖尿病的方法。但因手术的创伤性、手术风险以及患者对手术认知等因素影响，目前国内对外科手术治疗糖尿病仍无法广泛作为一线治疗方案应用于临床实践，胃癌合并2型糖尿病患者在采取手术治疗的同时，可以在一次手术中同时完成胃癌的根治和2型糖尿病的外科治疗，该院对2010年1月—2014年6月收治的52例胃癌合并2型糖尿病患者进行Roux-en-Y消化道重建术后糖尿病指标的检测，探讨Roux-en-Y消化道重建术对胃癌合并2型糖尿病术后血糖的影响，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2010年1月—2014年6月期间在该院普外科住院，并最终纳入该研究的患者52例，其中男35例，女17例；年龄48～76岁，平均年龄64岁。术前胃镜及活检明确诊断胃恶性肿瘤，结合术前CT、超声内镜等相关检查，术前分期Ⅰ～Ⅲ期，排除远处转移。临床确诊2型糖尿病时间为1～16年，平均7年；入院前应用药物控制者38例（其中注射胰岛素25例，口服降糖药物13例）单纯饮食控制者8例，未行任何治疗者6例。入院后监测空腹血糖为8.3～11.1 mmol/L，平均9.63 mmol/L。
1.2 纳入标准
①胃癌术前已经胃镜病理证实，且无远处转移，可行手术治疗的患者；②根据1999年世界卫生组织推荐标准，明确诊断为2型糖尿病患者。③经充分告知及沟通后同意行手术治疗的患者，并签署手术知情同意书。④术前无严重糖尿病并发症及心肺功能障碍无法耐受手术的患者。
1.3 术前准备
术前除进行一般的术前常规检查外还需测定空腹血糖、C肽、糖化血红蛋白，记算体重指数（IBM）；术前均改为正规胰岛素，通过监测患者空腹及餐后2 h血糖，调整胰岛素用量，使空腹血糖＜8 mmol/L；餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。
1.4 手术方法
全组病例均是在全麻下取上腹正中切口行胃癌根治术，其中31例行远端胃癌根治，21例行全胃切除，均采取Roux-en-Y消化道重建术式，胃与空肠或食道与空肠使用吻合器吻合，十二指肠残端使用残端闭合器闭合。于十二指肠悬韧带远侧约Xcm处横断空肠，远端空肠上提与残胃或食道吻合，近端空肠于胃肠吻合口以远端Ycm处的空肠行端侧吻合。X、Y以目前公认的计算公式：X（cm）=10×（BMI-19）；Y（cm）=20×（HOMA-IR+1），其中（HOMA-IR）为胰岛素抵抗指数由空腹血糖（FPG）×空腹胰岛素（FINS）/22.5来计算。
1.5 观察指标
比较患者术前、术后1、3、6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体重指数的变化情况，密切关注术后的降糖药物使用情况。
1.4 观察结果
该组病例随访时间6个月，其中血糖52例患者中，8例（15.3%）术后出院时达正常水平，停用降糖药物；17例（32.7%）于术后3个月内停药；9例（17.3%）于术后3～6个月停药；18例（34.6%）于术后6个月仍在使用降糖药物，但用药剂量均有不同程度的减少，目前仍在随访。
1.5 统计方法
数据采用spss 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血糖监测结果
术后1个月患者血糖明显下降，术后空腹及餐后血糖逐渐下降，其中术后1、3、6个月与术前空腹及餐后2 h血糖相比，均有统计学意义（P< 0.01），术后3、6个月与术后1个月两两相比，其中术后6个月与术后1个月相比，P< 0.05，差异有统计学意义。见表1。
2.2 HbA1c 和 BMI的变化
HbA1c 术后1个月之后持续下降，术后3、6个月下降明显，同术前相比差异有统计学意义（P< 0.01），但术后各时间段两两相比均无统计学意义；BMI在术后1个月开始有所下降，但变化不明显 (P> 0.05 )，差异无统计学意义，见表2。
2.3 术后糖尿病控制情况
52例患者中，8例（15.3%）术后出院时血糖达正常水平，停用降糖药物；17例（32.7%）于术后3个月内停药；9例（17.3%）于术后3～6个月停药；18例（34.6%）于术后6个月仍在使用降糖药物，但用药剂量均有不通程度的减少，目前仍在随访。
3 讨论
国外学者证明外科手术能治疗2型糖尿病，目前美国及欧洲也已经广泛采用胃转流手术治疗肥胖伴 2 型糖尿病的患者[3-4]，可见2型糖尿病血糖控制的改善是外科手术治疗的直接结果 [5-6]。而手术治2型糖尿病在我国尚属初步阶段，但目前仍处于争论中尚无定论。研究资料报道，手术后血糖恢复正常远远早于体重下降[7]。诸多研究表明胃转流术后近端部分小肠无食物通过,或者未完全消化的食物提早到达远端小肠, 可使机体产生增加胰岛素作用的因子，促使血糖降低，这些与2型糖尿病发生发展有关[8-10]。还有学者推测胆液、胰液直接进入末端回肠造成小肠营养吸收不良也与之相关[11]。
该研究中对52例胃癌合并2型糖尿病患者行Roux-en-Y式胃转流术，手术后对病人的观察也支持上述观点 , 随访的资料显示：52例患者中，8例（15.3%）术后出院时血糖达正常水平，停用降糖药物；17例（32.7%）于术后3个月内停药；9例（17.3%）于术后3～6个月停药；18例（34.6%）于术后6个月仍在使用降糖药物，但用药剂量均有不同程度的减少。这同Cumming[12]的研究结果也是一致的。 术后1个月复查患者的血糖明显下降，术后1、3、6个月的空腹及餐后2 h血糖逐渐下降，术后1、3、6个月与术前空腹及餐后2 h血糖比较，差异均有统计学意义（P < 0.01），术后3、6个月与术后1个月两两相比，其中术后6个月与术后1个月相比，P < 0.05，有统计学意义，其余均差异无统计学意义。 该研究伴随血糖的下降，术后HbAC 也出现明显下降，且同术前相比，术后3、6个月与术前相比差异均有统计学意义(P <0.05 )，这也同糖化血红蛋白的临床意义一致。但术后BMI变化不明显 (P > 0.05 )，这同国外研究也是一致[5-6，13-14]的，进一步证实术后体重下降不是改善血糖的主要原因，胃转流术对 2型糖尿病有较好的治疗作用[15] , 而不依赖于体重的降低 。
综上所述，手术治疗2 型糖尿病在我国尚属初步阶段，该研究样本量少，随访时间短 ， 虽有一定的数据，但血糖控制的原因仍存在疑问，胃转流术是否能广泛用于2 型糖尿病临床治疗及其详细机制还有待更多更深入的基础和临床研究，以确定其在糖尿病治疗中的地位。
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（收稿日期：2015-01-26）